原標(biāo)題：醫(yī)保醞釀支付方式改革統(tǒng)籌層次進(jìn)一步提高
在社會養(yǎng)老保險領(lǐng)域的改革措施逐步走入深水區(qū)的同時，醫(yī)療保險領(lǐng)域也開始醞釀改革。“醫(yī)藥分開”改革全面鋪開后，新的醫(yī)改措施又全面呈現(xiàn)出來。記者了解到，人社部推進(jìn)的醫(yī)療保險制度改革中，未來的改革重點是支付方式的改革，今后將按照病種付費，并且將進(jìn)一步提高醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次，并探索建立長期互利保險制度。有北京基層養(yǎng)老院負(fù)責(zé)人向記者指出，由于經(jīng)費緊張，有的養(yǎng)老院甚至一個護(hù)工照顧四個失能老人。
長期護(hù)理保險
隨著人口老齡化的加劇，護(hù)理服務(wù)的保障需求開始增長。記者從發(fā)改委養(yǎng)老政策研討會上了解到，人力資源和社會保障部（下稱“人社部”）正在探索建立長期護(hù)理保險制度，并展開試點。
這一試點的基本思路是，“為適應(yīng)國內(nèi)不斷增長的對外長期護(hù)理服務(wù)保障的社會需求，借鑒國際上的相關(guān)經(jīng)驗，逐步建立以具有社會保險性質(zhì)的長期護(hù)理保險為基礎(chǔ)，以發(fā)展商業(yè)型的長期護(hù)理保險為補(bǔ)充，符合中國國情的長期互利保險制度體系。”來自人社部的人士對外表示。
長期護(hù)理保險對老齡化社會具有非常重要的意義。長期護(hù)理險是經(jīng)評估達(dá)到一定護(hù)理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會保險制度。
近年來，社會資本興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)量開始增多。不過，隨著社會資本的不斷進(jìn)入，問題也逐步顯現(xiàn)出來。其中，最為核心的即是短期盈利問題。一家位于北京大興區(qū)的養(yǎng)老院負(fù)責(zé)人告訴記者，當(dāng)前的養(yǎng)老院，“基本都不賺錢，有一部分還賠錢”。
這家養(yǎng)老院主要提供的服務(wù)種類，是“對失能人群的護(hù)理”。所謂“失能人群”，即生活無法自理的人群，對這類人群提供照護(hù)服務(wù)，需要耗費較大的人力和精力。
在這家養(yǎng)老院中，通常是一個護(hù)工照顧兩到三個人，“有個別養(yǎng)老院甚至是一個護(hù)工照顧四個失能老人，當(dāng)然，這是不符合規(guī)定的”。他說。
記者了解到，對于失能人員的護(hù)理，每個人的收費大概是7000元/月以上，而7000元/月的收費標(biāo)準(zhǔn)，在北京屬于中等偏低的價格。同時，生活能夠自理的人，在養(yǎng)老院的交費是4000元/月。
“未來失能人群會越來越大，這一塊的收入對養(yǎng)老院而言是非常重要的。”該人士表示。但是每月7000元的失能護(hù)理費，對普通人而言，依舊是非常高的。有數(shù)據(jù)顯示，北京的退休養(yǎng)老金平均達(dá)到了3355元，位列全國前列。但即便如此，3355元與每月7000元的失能護(hù)理費仍然存在較大的差距。
《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》指出積極開展應(yīng)對人口老齡化行動，弘揚敬老、養(yǎng)老、助老社會風(fēng)尚，建設(shè)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，推動醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，探索建立長期護(hù)理保險制度。
記者了解到，人社部已經(jīng)安排14個城市作為試點，探索建立長期護(hù)理保險制度的可行路徑與模式。
分病種支付
除了護(hù)理險之外，醫(yī)療保險制度的改革仍在深化。“醫(yī)療保險的改革，現(xiàn)在重點是醫(yī)保的支付方式的改革，目前各地方都在進(jìn)行這方面的試點，力度還很大，總體上是針對不同的情況采取不同的措施。”前述人社部人士表示。
分病種改革醫(yī)療保險的支付方式，對醫(yī)改有非常重要的作用，尤其是對目前推廣的全科醫(yī)生制度。維元診所總經(jīng)理黃果岳表示，“現(xiàn)在職場人，隨著年齡的增長，普遍患有慢性病或者長期處于亞健康狀態(tài)，有時并不是一種病或者幾種病，有時需要進(jìn)行免疫力的提升。因此，特別需要醫(yī)生長期關(guān)注，需要特殊的長期管理。”
前述人社部人士表示，“目前正在強(qiáng)化基層，推廣全科醫(yī)生制度，所以醫(yī)療保險改革，也要配合基層的全科醫(yī)生改革。”黃果岳表示，“全科醫(yī)生制度強(qiáng)調(diào)對病人的病情具有整體觀。國外也非常推崇全科醫(yī)生制度，診所中的很多醫(yī)生都是全科醫(yī)生。”
未來推廣的全科醫(yī)生，主要能力是在健康管理、疾病預(yù)防和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需要的臨床能力方面，進(jìn)行考核。
據(jù)了解，醫(yī)療保險支付改革，主要針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種，按疾病診斷相關(guān)分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費；對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式。要強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。
其中，針對“探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式”，黃果岳認(rèn)為，“傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務(wù)，也具整體醫(yī)學(xué)觀，在預(yù)防疾病、健康管理方面有很重要的作用。在一些機(jī)構(gòu)，中醫(yī)醫(yī)生發(fā)揮著全科醫(yī)生的作用。
推進(jìn)省級統(tǒng)籌
“接下來，還將完善醫(yī)保的統(tǒng)籌。”前述人社部人士表示，“現(xiàn)在是市一級統(tǒng)籌，我們正在積極探索醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌制度。”
由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地門診或住院費用報銷比例不統(tǒng)一，因而，推進(jìn)省級統(tǒng)籌尚未實現(xiàn)。記者了解到，醫(yī)保目前模式是，省級補(bǔ)助資金以市為單位核定，全部撥付到市，各市縣財政部門及時足額撥付補(bǔ)助資金到下一級單位。
人社部的十三五綱要中，就列出了“十三五”期間醫(yī)保領(lǐng)域改革的主要內(nèi)容，第一項就是，積極探索推進(jìn)醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。醫(yī)保基金的省級統(tǒng)籌，可以提高基金的抗風(fēng)險能力。個別省份已經(jīng)走在前列。
記者了解到，一些省份此前已經(jīng)發(fā)文“實現(xiàn)全省統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)、統(tǒng)一信息管理、基金調(diào)劑使用的原則，建立保障制度規(guī)范化，抗風(fēng)險能力強(qiáng)，與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)和可持續(xù)發(fā)展的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌管理機(jī)制。”
