被人咬傷要不要打狂犬病疫苗
馬士程 張向陽(yáng)
日前一則新聞報(bào)道稱，武漢一位中年人的右手拇指被同事的牙齒咬破了個(gè)小洞，不料竟導(dǎo)致傷處組織潰爛，后經(jīng)過(guò)三次清創(chuàng)手術(shù)才保住手指。這件事令不少人驚訝，人咬傷難道比寵物咬傷還厲害？厲害不厲害并沒(méi)有可比性，這其中有很多種可能性。但人咬傷與動(dòng)物咬傷，都是不能小覷的，我們要了解正確的處理方法。
1 咬傷致狂犬病風(fēng)險(xiǎn)分高低
生活中大部分人都有被咬傷的經(jīng)歷，或者是與玩伴打鬧被誤傷，或者是因孩子的懵懂無(wú)知受傷；或者是因情侶之間開(kāi)了個(gè)玩笑。出現(xiàn)這種情況，人們的處理辦法要么是用酒精擦擦，要么根本不去理會(huì)。
上面的新聞一出，有很多人開(kāi)始關(guān)心被人咬傷后正確的處理方式是怎么樣的，是要打狂犬疫苗，還是要打破傷風(fēng)針？
首先，對(duì)于打狂犬病疫苗的疑問(wèn)，大家的反應(yīng)不一：“打什么打，人又不是汪星人”“自然是打啊，誰(shuí)知道他有沒(méi)有狂犬病”“呃，這個(gè)問(wèn)題還真沒(méi)想過(guò)”……
打狂犬病疫苗的確沒(méi)有太大必要。因?yàn)樵谂R床上，狂犬病疫苗打不打的原則，取決于“施暴”的人或動(dòng)物有沒(méi)有攜帶狂犬病毒，或是否處于狂犬病發(fā)病期，而人攜帶狂犬病毒的情況在日常生活中的發(fā)生幾率很小。
被咬傷后打狂犬病疫苗是為了預(yù)防狂犬病。疾控專家多次強(qiáng)調(diào)，狂犬病的致死率幾乎是100%，且沒(méi)有補(bǔ)救措施。那么，除了狗以外，被其他動(dòng)物咬傷后需要打狂犬病疫苗嗎？
首先劃重點(diǎn)的是，被能患上狂犬病的動(dòng)物咬傷或者抓傷后，理論上都應(yīng)打疫苗。理論上所有的哺乳動(dòng)物都可能患狂犬病(注意：蝙蝠雖然會(huì)飛，但它是哺乳動(dòng)物)。也就是說(shuō)，哺乳動(dòng)物以外的動(dòng)物不患狂犬病，如龜、魚(yú)、鳥(niǎo)等，所以被它們咬傷是不需要打狂犬疫苗的。
但哺乳動(dòng)物也不能一視同仁，可分成高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物。其中，高風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物包括狗、貓、蝙蝠，以及流浪或野生的哺乳動(dòng)物。低風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物包括牛、羊、馬等家畜，兔、鼠等嚙齒動(dòng)物。
人屬于哪一類呢？人屬于低風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物，一般情況下被人咬傷不需要打狂犬病疫苗。但有“一般情況”就有“特殊情況”，如果咬人的人是狂犬病患者或與狂犬病患者密切接觸者，被咬傷者就需要立即打疫苗。在已有的研究報(bào)告中，被人咬傷后需要打狂犬病疫苗的病例是有的，但都因?yàn)橐苏呤强袢“l(fā)病者。
總的來(lái)說(shuō)，被狗、貓、蝙蝠，以及流浪或野生的哺乳動(dòng)物咬傷抓傷后，打狂犬病疫苗很有必要。被人咬傷在上面提到的“特殊情況”下，也需要打疫苗。
2 被人咬傷應(yīng)考慮打破傷風(fēng)針
其實(shí)，比起狂犬病，人在受傷后感染破傷風(fēng)桿菌的可能性要大得多。
被人咬傷后，除了考慮狂犬病疫苗的問(wèn)題外，需判斷要不要打破傷風(fēng)針。即便是口腔衛(wèi)生較好的人，其口腔內(nèi)依然含有多種細(xì)菌。人的口腔內(nèi)細(xì)菌有上千種，有陰性菌、陽(yáng)性菌，也有厭氧菌。曾有患者因?yàn)闆](méi)有認(rèn)真處理傷口而出現(xiàn)嚴(yán)重感染被截肢，雖是極端病例，也有發(fā)生的可能，我們需防患于未然。前文提到的武漢患者傷口惡化的原因，我們也不排除與感染口腔細(xì)菌有關(guān)。
此外，無(wú)論是被人還是動(dòng)物咬傷，都存在異體蛋白感染的可能性，其他疾病也可能通過(guò)咬傷的傷口傳染給傷者。
因此，被人咬傷后，也要規(guī)范清潔傷口，如生理鹽水清洗、碘伏或酒精消毒、必要時(shí)清創(chuàng)(這一步由醫(yī)生完成)，有的傷口還需要規(guī)范的抗生素治療。同時(shí)，遵醫(yī)囑打破傷風(fēng)針，以防被破傷風(fēng)桿菌感染。
一般情況下，打破傷風(fēng)針針對(duì)的是較深的傷口、形狀不規(guī)則的傷口、被污染的傷口等。如果抓傷或者咬傷沒(méi)有明顯的出血，或者是即將愈合的傷口接觸到動(dòng)物的唾液或分泌物，一般不需要接種疫苗；如果抓傷、咬傷有明顯出血，新鮮的傷口或者黏膜接觸到動(dòng)物的唾液或分泌物，就要視情況處理傷口或接種疫苗，甚至遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)免疫球蛋白。
怎么區(qū)分不明顯的傷口表皮有沒(méi)有破損呢？很簡(jiǎn)單，區(qū)分皮膚是不是完整可以借助酒精，使用酒精擦拭沒(méi)有痛感則是完整的，有痛感則不完整。皮膚破損需要清洗和消毒，這一步無(wú)論如何也不能省掉。
3 對(duì)疫苗過(guò)敏別停種可換廠家
受傷后如果需要打狂犬病疫苗，是人人都適合嗎？正處于備孕、懷孕、哺乳期，或過(guò)敏體質(zhì)怎么辦？
兩害相權(quán)取其輕。面對(duì)狂犬病這種致病疾病，沒(méi)有什么情況是不能打疫苗的。況且目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗對(duì)母嬰有明確的傷害，孕婦接種后不會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，哺乳期婦女也無(wú)需暫停哺乳，所以千萬(wàn)別以此為由不打疫苗。至于過(guò)敏，如果第一次打疫苗出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象，如出現(xiàn)皮疹，下一階段接種時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑更換其他廠家的產(chǎn)品，不要停止接種。每次接種后最好觀察30-40分鐘再離開(kāi)，以防出現(xiàn)速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)?；加心承┘膊。蛞蛩幬镒饔妹庖呦到y(tǒng)受到抑制的人，接種后需檢測(cè)抗體，若抗體陰性要加強(qiáng)接種。
疫苗在接種后24小時(shí)左右，打針的地方可能有紅腫、疼痛、瘙癢的感覺(jué)，或者稍有發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉酸痛、嘔吐、腹痛等癥狀，不用擔(dān)心，會(huì)自行消退。
另外，不少人堅(jiān)持一個(gè)觀點(diǎn)：被家養(yǎng)的打過(guò)疫苗的寵物咬傷不用打狂犬病疫苗。世界衛(wèi)生組織有一個(gè)10日觀察法，但在我們國(guó)家，動(dòng)物散養(yǎng)率高，接種率低，而且本身就是狂犬病高危地區(qū)，所以也不能完全照搬10日觀察法。目前我國(guó)建議，被高風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物咬傷后，需要立即打疫苗，這是從安全的角度考慮的。如果被咬傷者已按要求開(kāi)始接種疫苗，但10天后動(dòng)物還活著，仍建議完成整個(gè)接種程序。因?yàn)榇藭r(shí)免疫程序已完成大半，半途而廢的話，將來(lái)再次被動(dòng)物咬傷后還需要走一遍所有流程，得不償失。當(dāng)然，如果你回憶起若干年前被動(dòng)物咬傷的經(jīng)歷，而那只動(dòng)物在咬傷你10天后仍然存活，那就不需要擔(dān)心，現(xiàn)在也不需要補(bǔ)充接種疫苗了。
4 被動(dòng)免疫制劑能否替代疫苗
有患者問(wèn)：“聽(tīng)說(shuō)有種能立即中和病毒的藥品，是不是用了它就不用打疫苗了？”這種藥品確實(shí)有，我們稱之為狂犬病被動(dòng)免疫制劑，即狂犬病免疫球蛋白或狂犬病血清。但它的作用是通過(guò)注射在傷口周圍，結(jié)合傷口處理后殘留的病毒，最大限度降低發(fā)病率和潛伏期，為疫苗注射后產(chǎn)生抗體爭(zhēng)取時(shí)間。
所以，狂犬病被動(dòng)免疫制劑的能力固然強(qiáng)大，起效也快，卻不能代替疫苗。而且它只用于此前從沒(méi)完成過(guò)全程接種疫苗的人，適合傷口比較嚴(yán)重，或傷口位置在頭面部，或有嚴(yán)重免疫缺陷的患者。
被咬傷后打疫苗就是在跟病毒搶時(shí)間，快速產(chǎn)生抗體是第一要?jiǎng)?wù)，因而前三針尤為重要，盡量按規(guī)定間隔接種。某一針次延遲一到兩天尚可，后續(xù)注射還能按照原計(jì)劃進(jìn)行。如延遲過(guò)久，就需要重新全程接種。一般，我們不建議提前接種。
完成了全程接種，抗體水平可以保持一年。如果接種過(guò)程中又被咬傷，只需要認(rèn)真處理傷口，不需要加大劑量或者額外接種；接種后半年內(nèi)被咬傷，也不需要再打疫苗；接種后半年到一年內(nèi)被咬傷，需在被咬當(dāng)天和第三天各打一針狂犬病疫苗；接種后一年到三年內(nèi)被咬傷，則需在當(dāng)天、第三天、第七天各打一針疫苗；接種后超過(guò)三年被咬傷，需要重新全程接種。
所以，按照規(guī)程注射疫苗是必須的，但它不能保駕護(hù)航一輩子。遇到上文提及的各種受傷情況，如需接種疫苗、被動(dòng)免疫制劑等，需到當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心指定的醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行注射。
(作者：清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院急診科醫(yī)師)
