編者按：近日，榆林產(chǎn)婦墜樓一事引發(fā)熱議，真相撲朔迷離，但在該事件中沒有分歧的事實(shí)是：患者在分娩過程中確實(shí)是疼痛難忍。而能夠減去孕婦痛感的“無痛分娩”為何在中國始終是推廣緩慢？ 它的操作是否如很多產(chǎn)婦所擔(dān)憂，會對胎兒有不良影響？鳳凰健康也特別邀請清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科主治醫(yī)師賈廣知為您詳解“無痛分娩”。
疑問一：生孩子究竟有多疼？
細(xì)心的網(wǎng)友會發(fā)現(xiàn)，在知乎的這個問題下有700多條答案，回答的大部分為親歷者，她們把這種“無加持、徒手順產(chǎn)”的分娩痛形容作“斷了十二根肋骨的疼痛”、“小腹曲線型爆炸疼”以及“被人用大錘掄小腹，掄了八小時”。醫(yī)學(xué)上，疼痛程度從“不痛”到“痛不欲生”分別以0-10級表示。產(chǎn)痛的疼痛程度僅次于燒灼的劇痛和肝腎結(jié)石的絞痛，是排名第三的疼痛；評級上是10級，沒錯，就是“痛不欲生”那一級，而且疼痛通常需要持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天。
產(chǎn)痛源于一波波的宮縮，那是一種有間隔性放射性腹痛，經(jīng)常伴隨著腰痛。對初產(chǎn)婦而言，疼痛時間往往很長。僅僅潛伏期就有平均8小時，而進(jìn)入快速進(jìn)展期的時段，疼痛會更為劇烈。
疑問二：什么是“無痛分娩”？
1847年，英國麻醉學(xué)家辛普森首次利用乙醚為一位骨盆畸形的產(chǎn)婦進(jìn)行了無痛分娩。1853年，英國女王維多利亞在生育第八子時選擇了吸入氯仿來緩解產(chǎn)痛。分娩鎮(zhèn)痛出現(xiàn)后不久，美國和英國的婦女便發(fā)起了社會運(yùn)動要求分娩鎮(zhèn)痛。這些抗?fàn)幍闹行淖h題是讓所有的女性都能享受到這種人性化的分娩方式。到20世紀(jì)50年代，隨著在歐美國家，分娩變成了制度化規(guī)范化的產(chǎn)物，在產(chǎn)婦們奪回自己對分娩控制權(quán)的呼聲中，不使用藥物干預(yù)的「自然分娩」再度盛行，著名的拉梅滋呼吸法便是出現(xiàn)于那個時期。
而到上世紀(jì)八九十年代，硬膜外鎮(zhèn)痛（一種區(qū)域麻醉）形式的分娩鎮(zhèn)痛開始大幅流行，根據(jù)當(dāng)時的數(shù)據(jù)，1981～1997年間，在全美的各大醫(yī)院，硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的比例有2/3；目前也是我國所采用的主流方式。
人們所說的“無痛分娩”，確切的講應(yīng)該是“鎮(zhèn)痛分娩”，因?yàn)獒t(yī)生使用的麻醉藥的劑量一般只能把疼痛從10級降到2-3級，也就是輕度疼痛。之所以不把疼痛降到完全不痛的0分，是因?yàn)榉置溥^程在生理上屬于“正反饋”。簡單的講宮縮導(dǎo)致疼痛，疼痛又促進(jìn)宮縮，然后更強(qiáng)的宮縮導(dǎo)致更強(qiáng)的疼痛；最終宮縮達(dá)到足夠程度才能將胎兒娩出。而完全不痛就會阻斷這一過程。一項(xiàng)美國2000年左右的研究顯示，大約有12%的產(chǎn)婦仍能感到疼痛指數(shù)大于3的痛感，這其中，開始有效又（隨著宮縮增強(qiáng)）變成無效的占6.8%。2-3級的疼痛已經(jīng)是大多數(shù)人能忍受的，對于產(chǎn)婦而言鎮(zhèn)痛分娩絕對可以稱之為一種“恩賜”。
疑問三：無痛分娩的安全性和效果之爭如何？
中國產(chǎn)婦于家屬對無痛分娩最大的擔(dān)憂在于它的安全性，會不會對胎兒有什么影響？這也許是此次榆林事件的癥結(jié)所在。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科主任黃紹強(qiáng)曾表示：“現(xiàn)在的硬膜外麻醉所用的濃度只有手術(shù)麻醉時濃度的1/5～1/10，到達(dá)胎兒的劑量微乎其微，其作用可以忽略不計”。同時，在由哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院布列根婦女醫(yī)院的產(chǎn)科主任編寫的一本小冊子中提到，硬膜外間隙注入藥物，不是直接進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)入胎兒體內(nèi)的藥物是極其微量的。
無痛分娩會不會拉長產(chǎn)程，導(dǎo)致不得不轉(zhuǎn)剖？臨床觀察表明無痛可能讓產(chǎn)婦宮口開得更快。有時候，肚子一疼，人就容易無意識地往下用力氣，力氣用早了，宮頸血液回流就容易受阻，宮頸腫脹，開宮口就更難了。打了無痛之后，醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率反而下降了。在一項(xiàng)涉及不同國家、多家醫(yī)院和37,000名產(chǎn)婦的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)院的硬膜外鎮(zhèn)痛率在短期內(nèi)發(fā)生了5～10倍的增長率，但剖宮產(chǎn)率并沒有隨之增加。
另一項(xiàng)基于石家莊20,000 余例和溫州15,000 余例兩個大型產(chǎn)婦數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，使用鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)鉗的使用率沒有發(fā)生變化，剖宮產(chǎn)率卻是下降的。無痛分娩并沒有增加產(chǎn)傷，反而由于母親側(cè)切率的急劇下降而減少了母親的產(chǎn)傷。
除了鎮(zhèn)痛，為每間產(chǎn)房配置一個24 小時的麻醉醫(yī)生，還是為了保障安全。產(chǎn)科里的麻醉醫(yī)生就像ICU 里的監(jiān)護(hù)醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé)與孕產(chǎn)相關(guān)的事宜，而麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)管理產(chǎn)婦的疼痛，以及監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征。
疑問四：減少女性的痛苦是否劃算？
對于大部分中國產(chǎn)婦而言，“無痛”還往往是可遇而不可求的稀罕事兒。在2004 年《人民日報》的文章中，曾討論了無痛分娩技術(shù)難以開展的原因：麻醉醫(yī)生缺乏；需要醫(yī)院增加投入，降低的剖宮產(chǎn)率卻減少了醫(yī)院收入；政府部門又采取了不贊成不反對，“讓技術(shù)自己說話”的策略。
目前的中國，“無痛分娩”通常被作為一種“奢侈品”而非基本醫(yī)療需求，只有極少數(shù)的地區(qū)，比如珠三角，把這項(xiàng)技術(shù)列入了醫(yī)保范圍，就連作為首都的北京也是直到2015年底才將其納入醫(yī)保。在更多的地區(qū)，無痛分娩甚至尚未列入收費(fèi)目錄。
通常，婦產(chǎn)專科醫(yī)院的無痛分娩做得比綜合性醫(yī)院好。據(jù)說，這是因?yàn)榫C合性醫(yī)院的麻醉科需要承擔(dān)各個科室的手術(shù)麻醉任務(wù)，很難分出人力和精力到產(chǎn)房去做（看上去不那么緊急的）分娩鎮(zhèn)痛工作。然而，綜合性醫(yī)院的危重產(chǎn)婦更需要產(chǎn)科麻醉的保駕護(hù)航。
在中國現(xiàn)行的公共政策評價體系里，死亡率的降低是一個重要的指標(biāo)——已有數(shù)據(jù)表明，麻醉醫(yī)生進(jìn)產(chǎn)房可以降低孕產(chǎn)婦死亡率，但在目前的孕產(chǎn)婦死亡率基數(shù)下，這種降低又顯得不那么明顯——女性舒適度的提升似乎并不在這個考量范疇里。
而對醫(yī)院而言，它需要增加對麻醉醫(yī)生和產(chǎn)房的投入，可又不在國家發(fā)改委的定價標(biāo)準(zhǔn)里。即使在定價標(biāo)準(zhǔn)里，報銷的金額也只有幾百塊人民幣而已。于是，從醫(yī)院財務(wù)角度來看，分娩鎮(zhèn)痛似乎成了一項(xiàng)不劃算的投入。
但，那些主動被無痛分娩吸引來的、愿意全自費(fèi)承擔(dān)的產(chǎn)婦，給醫(yī)院帶來的口碑、患者量和學(xué)科進(jìn)步，難道不重要么？筆者所在的清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科一直開展這項(xiàng)技術(shù)，這和醫(yī)院的政策和經(jīng)濟(jì)扶持離不開。從醫(yī)院管理者的角度，內(nèi)部資源的適度調(diào)整帶來醫(yī)院整個“圍生期”多個學(xué)科的發(fā)展，既包括產(chǎn)科和麻醉科，還包括新生兒科等。該家醫(yī)院能夠被北京市定為“危重孕產(chǎn)婦搶救中心”和“新生兒搶救中心”，這和無痛分娩帶來的多學(xué)科發(fā)展分不開。
在2004 年，新華社寫到無痛分娩的那篇文章的結(jié)尾引用了中國社會科學(xué)院專家李銀河的話：“產(chǎn)婦分娩是否痛苦，反映了一個社會的文明程度。為產(chǎn)婦減輕痛苦，是對生命個體的尊重，也反映了一種生育文明。”無論是非曲直，只愿逝者安息。然而此次“孕婦墜亡事件”，給患者家屬和醫(yī)院甚至整個社會帶來哪些思考，才顯得尤為重要。
清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科主治醫(yī)師賈廣知
作者簡介：
賈廣知，主治醫(yī)師，畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，現(xiàn)就職于北京華信醫(yī)院（清華大學(xué)第一醫(yī)院），10年工作經(jīng)驗(yàn)，熟練進(jìn)行包括無痛分娩在內(nèi)的臨床麻醉工作，多次參與和主持危重產(chǎn)婦搶救、新生兒先天性心臟病、心律失常等高難度麻醉。
