過(guò)去2年內(nèi)，中國(guó)用“動(dòng)態(tài)清零”的篩查、隔離等清根拔源政策，取得了每個(gè)本土局部新冠疫情的防控勝利。這一防控經(jīng)驗(yàn)，也為其他傳染病的防控提供了借鑒，特別是肺結(jié)核。
“《傳染病防治法》正在修訂中，目前處于征集意見(jiàn)階段。其中要求傳染期的肺結(jié)核患者應(yīng)該居家隔離或住院隔離，對(duì)其密切接觸者進(jìn)行必要的篩查。如果能夠?qū)魅静』颊哌M(jìn)行隔離治療，把傳染源管理起來(lái)，中國(guó)的結(jié)核病防控效果會(huì)很快見(jiàn)效。” 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)研究所研究員高磊在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)表示。
對(duì)于結(jié)核這一最古老的傳染病，雖然中國(guó)已采取了很多防控措施，結(jié)核病發(fā)病率的控制成效明顯，但要走向終結(jié)這一傳染病的目標(biāo)，挑戰(zhàn)仍在。如何才能對(duì)結(jié)核“清根拔源”？
傳播未阻斷——20%肺結(jié)核跨區(qū)域流動(dòng)
阻斷傳染源的傳播，是終結(jié)一個(gè)區(qū)域傳染病的主要方式。但對(duì)肺結(jié)核來(lái)說(shuō)，傳染一直沒(méi)有被阻斷，結(jié)核病仍對(duì)全球的公共衛(wèi)生造成嚴(yán)重威脅。
據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2021年全球結(jié)核病報(bào)告》估算，2020年全球新發(fā)結(jié)核病患者987萬(wàn)，150萬(wàn)人死于結(jié)核病。其中中國(guó)新發(fā)肺結(jié)核人數(shù)為84.2萬(wàn)，僅次于印度居全球第二位，因結(jié)核死亡超3萬(wàn)。
“每年新發(fā)結(jié)核病患者中，超過(guò)60%的患者在農(nóng)村，超過(guò)70%的患者為勞動(dòng)力人口，超過(guò)20%的患者跨區(qū)域流動(dòng)。雖然我們一直在防治，但阻斷傳染源傳播的措施不足，導(dǎo)致傳播一直存在。而且與過(guò)去相比，目前又增加了耐多藥結(jié)核，甚至有原發(fā)耐多藥結(jié)核和傳播，肺結(jié)核的防控難度以及疾病成本進(jìn)一步加大?！币晃唤Y(jié)核病防控領(lǐng)域的專家表示。
南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院人文與管理學(xué)部主任，南京醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心主任陳家印認(rèn)為，結(jié)核病目前突出的現(xiàn)狀是發(fā)病率居高不下，盡管聯(lián)合國(guó)、世界衛(wèi)生組織都提出了要終止結(jié)核病流行的目標(biāo)，但收效不高，中國(guó)也是22個(gè)結(jié)核病重負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，多年排名第一，現(xiàn)在位次退后，但負(fù)擔(dān)仍然是沉重的。對(duì)于耐多藥結(jié)核病人、普通結(jié)核病人而言，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也都比較沉重，尤其是耐多藥結(jié)核病患者。
陳家印表示，結(jié)核病的特點(diǎn)是治療有效，能夠治愈。目前國(guó)家采取的一些免費(fèi)治療措施，包括免費(fèi)藥品、免費(fèi)檢查、免費(fèi)痰檢、免費(fèi)胸片，效果是值得肯定的。
“定點(diǎn)醫(yī)院防、治、管‘三位一體’，治療責(zé)任是在各個(gè)醫(yī)院執(zhí)行的，沒(méi)有什么太大的問(wèn)題。但是怎么去減少傳播、怎么去主動(dòng)地管好別人，這一塊還需要進(jìn)一步加大落實(shí)力度?！标惣矣”硎尽?/p>
多年來(lái)，我國(guó)對(duì)肺結(jié)核患者和密接的管理，都處于松散狀態(tài)。
目前，我國(guó)不僅對(duì)處于傳染期的肺結(jié)核患者沒(méi)有強(qiáng)制隔離治療和旅行限制的要求，對(duì)于肺結(jié)核密接人群的篩查，以及處于潛伏期的無(wú)癥狀結(jié)核桿菌攜帶者，防控措施都有欠缺。但對(duì)于呼吸道傳染病來(lái)說(shuō)，他們都是重要的傳染源。
“對(duì)于已確診的肺結(jié)核患者，并不是隔離治療，而是居家治療。在出行方面也沒(méi)有嚴(yán)格的法律要求，很多肺結(jié)核患者乘坐公共交通工具并不限制，包括飛機(jī)。其次對(duì)于密接的管理，由于經(jīng)費(fèi)等問(wèn)題，主要是癥狀篩查，即有癥狀的才去做結(jié)核檢測(cè)。但根據(jù)癥狀來(lái)判斷的誤差很大，因?yàn)楹芏嗝芙痈腥玖私Y(jié)核桿菌，很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)沒(méi)有癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)有癥狀的時(shí)候，就已經(jīng)開(kāi)始傳播了?！鄙鲜鰧＜冶硎?。
從《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范》所規(guī)定的“肺結(jié)核患者治療管理”看，中國(guó)對(duì)于納入治療的活動(dòng)性肺結(jié)核患者進(jìn)行的家庭管理模式，使用的是“督促”手段，包括督促服藥、督促定期復(fù)診等。
“這種督促方式，并不能讓肺結(jié)核患者的服藥到位，這也是中國(guó)耐多藥結(jié)核逐漸增多的一個(gè)原因。對(duì)于一個(gè)有藥物可以治愈的傳染病，這些發(fā)現(xiàn)的已經(jīng)確診的傳染源如果管理不到位，治療不到位，帶來(lái)的就是繼續(xù)傳播和耐多藥結(jié)核的出現(xiàn)。我們現(xiàn)在這兩方面都存在?！鄙鲜鰧＜冶硎尽?/p>
另外，“對(duì)于新冠肺炎來(lái)講，通過(guò)核酸檢測(cè)找到感染者，進(jìn)行嚴(yán)格的隔離治療，對(duì)其密接和次密接，進(jìn)行隔離并同時(shí)進(jìn)行不間斷的核酸檢測(cè)，直到隔離期滿才解除?！备呃诒硎荆绻凑者@個(gè)方式，肺結(jié)核的發(fā)病率會(huì)直線下降。
對(duì)肺結(jié)核患者和密接的松散管理狀態(tài)，有望改變。
《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的修訂草案正在征求意見(jiàn)。其中第四十五條規(guī)定，“對(duì)于病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者在傳染期內(nèi)需進(jìn)行規(guī)范隔離治療并開(kāi)展耐藥性檢查，對(duì)其密切接觸者進(jìn)行必要的篩查。開(kāi)展耐多藥肺結(jié)核的診斷和治療的機(jī)構(gòu)要具備相應(yīng)的隔離和感染控制等條件。肺結(jié)核患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)防控需要采取佩戴口罩等必要的防護(hù)措施，以避免傳播他人。肺結(jié)核患者須持有指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明方能復(fù)工復(fù)學(xué)。”
被動(dòng)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核——診斷延遲20天
結(jié)核病主要經(jīng)呼吸道傳播，如若發(fā)現(xiàn)和治療不及時(shí)、管理不到位，均可導(dǎo)致進(jìn)一步傳播。
“中國(guó)結(jié)核病的患者發(fā)現(xiàn)方式以被動(dòng)發(fā)現(xiàn)為主，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的措施少。被動(dòng)發(fā)現(xiàn)的人群往往是在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，近93%的患者去綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，由于結(jié)核病專病專治體系的存在，導(dǎo)致很多綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不負(fù)責(zé)結(jié)核病的診斷和治療，醫(yī)生不會(huì)往結(jié)核去想，畢竟都是炎癥的反應(yīng)，醫(yī)生會(huì)首先要想到的是肺炎病毒、細(xì)菌引起的。這種被動(dòng)發(fā)現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致診斷延遲，帶來(lái)傳播?！备呃谡J(rèn)為。
如何主動(dòng)發(fā)現(xiàn)，一直備受肺結(jié)核領(lǐng)域的關(guān)注，我國(guó)此前也提出了相關(guān)的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)要求。
《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》要求，做好對(duì)病原學(xué)檢查陽(yáng)性肺結(jié)核患者的密切接觸者、艾滋病病毒感染者和病人、65歲以上老年人、糖尿病患者等結(jié)核病重點(diǎn)人群的主動(dòng)篩查工作。加強(qiáng)出人境人員結(jié)核病主動(dòng)篩查工作，做好相應(yīng)的醫(yī)療和防控措施。將結(jié)核病篩查納入學(xué)校入學(xué)、監(jiān)管場(chǎng)所(監(jiān)獄、看守所、拘留所、收容教育所、強(qiáng)制隔離戒毒所、強(qiáng)制醫(yī)療所等場(chǎng)所)入監(jiān)(所)和流動(dòng)人口等人群的健康體檢項(xiàng)目，早期發(fā)現(xiàn)傳染源。疫情高發(fā)的縣、鄉(xiāng)、村要開(kāi)展肺結(jié)核普查。
“但事實(shí)上，在結(jié)核病高發(fā)的老年人群、糖尿病人群、流動(dòng)人口和礦工等重點(diǎn)人群和勞動(dòng)密集型廠礦企業(yè)、長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)、監(jiān)管場(chǎng)所和規(guī)模養(yǎng)殖場(chǎng)等重點(diǎn)場(chǎng)所，結(jié)核病主動(dòng)篩查工作開(kāi)展不充分或尚未系統(tǒng)開(kāi)展?！鄙鲜鰧＜冶硎尽?/p>
根據(jù)近期一項(xiàng)針對(duì)結(jié)核病診斷延遲的多中心研究結(jié)果顯示，病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者診斷延遲的中位數(shù)為20天，57.3%的被調(diào)查對(duì)象的診斷延遲超過(guò)14天，只有15%的患者是在首次就診時(shí)被診斷。耐藥結(jié)核病防治方面，到2020年全國(guó)仍有17%的新發(fā)病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者未接受耐藥篩查。
“我們有更快、更準(zhǔn)確的診斷技術(shù)，診斷成本并不高，完全可以做到大范圍的篩查，撈出來(lái)感染者，無(wú)論是治療還是潛伏期預(yù)防性服藥，都有更短程的預(yù)防和治療方案。只不過(guò)，我們必須要先走第一步，找到已經(jīng)感染肺結(jié)核桿菌的人群，才能進(jìn)行精準(zhǔn)的干預(yù)，這對(duì)預(yù)防傳染病來(lái)講極為重要?！备呃谡J(rèn)為。
從新冠肺炎防控的實(shí)踐看，單純靠疾控系統(tǒng)和醫(yī)院來(lái)阻斷一種傳染病的流行，很難有效控制結(jié)核病的流行。
“與新冠肺炎一樣，結(jié)核病防控中同樣需要綜合措施，疾控中心主要開(kāi)展協(xié)調(diào)和信息的支持，及時(shí)報(bào)告及做其他相關(guān)的組織協(xié)調(diào)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是發(fā)現(xiàn)、診斷、治療、管理；醫(yī)保可以引導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)病人，主動(dòng)管好病人?！备呃诒硎?。
“十四五”是我國(guó)結(jié)核病防治的關(guān)鍵時(shí)期，為了實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病流行策略在2025年的階段性防治目標(biāo)，中國(guó)亟需充分發(fā)揮“政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、部門各負(fù)其責(zé)、全社會(huì)廣泛參與”的結(jié)核病防治機(jī)制的作用，積極采取行動(dòng)以加速結(jié)核病防治的進(jìn)展。
“終止結(jié)核病流行的目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)，取決于政府能否與所有利益相關(guān)方密切合作，并有效發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)和部門責(zé)任。在我國(guó)，多部門合作在艾滋病、新冠肺炎防控等領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了很好的成效。根據(jù)結(jié)核病防治工作的需要，結(jié)合相關(guān)部門的職責(zé)，借鑒已有的成功經(jīng)驗(yàn)，用于結(jié)核病防治工作極為必要。”高磊認(rèn)為。
高磊建議，中國(guó)要盡快全面實(shí)行以患者為中心的綜合防治措施，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和早期診斷結(jié)核病(開(kāi)展藥物敏感性試驗(yàn)，系統(tǒng)篩查接觸者和高危人群等)、對(duì)包括耐藥結(jié)核病在內(nèi)的所有結(jié)核病患者進(jìn)行治療和關(guān)懷、為高危人群提供預(yù)防性治療等措施，充分發(fā)揮政府及相關(guān)部門在結(jié)核病防治中的作用，將結(jié)核病防治融入所有政策，以加快結(jié)核病發(fā)病下降的速度。
文章作者 馬曉華
