破除互聯(lián)網+醫(yī)療發(fā)展的政策藩籬，需要各級衛(wèi)生健康、衛(wèi)生監(jiān)督、醫(yī)療保障等行政部門加強上下級聯(lián)動、跨部門協(xié)商，務實貫徹各部委的頂層設計和指導意見。
孫靜的母親得了腸癌。主治大夫說，孫靜特別孝順，只要條件允許，無論檢查、輸液還是住院，她一直陪在母親身邊。
但因為工作原因，孫靜每年有一半時間在中國，一半時間在美國。在美國時沒法陪母親，孫靜就求助于互聯(lián)網醫(yī)院。她下載北京大學腫瘤醫(yī)院（以下簡稱北大腫瘤醫(yī)院）的互聯(lián)網醫(yī)院App，幫母親掛號、問診，雖遠在萬里之外，卻把母親的就診安排得井然有序。
半年內，孫靜母親在線順利復診十幾次，住院6次?！叭绻麤]有互聯(lián)網醫(yī)院，不可能完成這件事?！睂O靜母親的主治大夫、北大腫瘤醫(yī)院介入科主任醫(yī)師王曉東說。
近年來，互聯(lián)網醫(yī)院被寄予厚望，政策紅利不斷釋放，和孫靜母親一樣受益于互聯(lián)網醫(yī)院的患者還有很多。不過，就整體而言，互聯(lián)網醫(yī)院的潛力沒有充分被挖掘。據不完全統(tǒng)計，全國超過1.3萬家二級以上醫(yī)療機構中，建成互聯(lián)網醫(yī)院的僅約為1700家。國家遠程醫(yī)療與互聯(lián)網醫(yī)學中心、健康界研究院聯(lián)合發(fā)布的《2021中國互聯(lián)網醫(yī)院發(fā)展報告》顯示，超9成互聯(lián)網醫(yī)院處于建而不用或淺嘗輒止的“僵尸狀態(tài)”。
更好地服務既有患者，同時促進分級診療
互聯(lián)網醫(yī)院萌芽時，曹磊剛剛入行。
2015年7月《國務院關于積極推進“互聯(lián)網+”行動的指導意見》發(fā)布，鼓勵探索互聯(lián)網+醫(yī)療。正是這一年，現任圓心科技集團旗下圓心醫(yī)療首席戰(zhàn)略官的曹磊進入了互聯(lián)網+醫(yī)療行業(yè)。
當時流行做掌上醫(yī)院，就是把掛號、繳費、查報告等線下流程搬到移動端。很多公司追著醫(yī)院承諾免費建掌上醫(yī)院，一些醫(yī)院可能每天要來好幾撥互聯(lián)網醫(yī)療企業(yè)的代表。
少有人知，凜冬將至。由于整個行業(yè)缺乏明確的規(guī)范，打擦邊球的行為顯然成為了摸索盈利模式的常態(tài)。各平臺利用在線醫(yī)生、醫(yī)療咨詢、醫(yī)療客服等手段來當網絡醫(yī)托的現象層出不窮，而競價排名、假醫(yī)生假藥的問題也不斷被曝出。這些行業(yè)亂象使得互聯(lián)網醫(yī)療對患者用戶產生了極大的心理陰影，幾乎到了談“互聯(lián)網醫(yī)療”色變的程度，這也使得市場在2016年迅速步入寒冬。相關企業(yè)要么裁員轉型，要么宣布“死掉”。一些醫(yī)院驀然發(fā)現，掌上醫(yī)院工程“爛尾”了。
寒冬籠罩整個行業(yè)一年有余。
直到2018年4月，《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》發(fā)布，明確允許依托醫(yī)療機構發(fā)展互聯(lián)網醫(yī)院。該意見旨在推進實施健康中國戰(zhàn)略，提升醫(yī)療衛(wèi)生現代化管理水平，優(yōu)化資源配置，創(chuàng)新服務模式，提高服務效率，降低服務成本。
隨后，國家衛(wèi)健委陸續(xù)發(fā)布互聯(lián)網醫(yī)院相關管理辦法。2019年8月，國家醫(yī)保局發(fā)文指出，符合條件的互聯(lián)網+醫(yī)療服務可納入醫(yī)保。2020年11月，國家醫(yī)保局發(fā)文完善互聯(lián)網+醫(yī)療服務醫(yī)保支付政策。至此，政策閉環(huán)初步形成。
“第一塊冰開始松動的時候，其實意味著春天已經來了。政策為互聯(lián)網診療打開了一個合理、合法的小口子。各大醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院開始了各種各樣的嘗試?！辈芾谡f。
嘗試是多樣的。“App、微信小程序、公眾號等，都能作為互聯(lián)網醫(yī)院的入口?！辈芾诮榻B。
圓心科技長期跟醫(yī)院合作，為互聯(lián)網醫(yī)院提供技術支撐。截至2021年8月31日，圓心科技已與340多家醫(yī)院（其中三甲醫(yī)院130多家）合作開發(fā)在線醫(yī)療服務平臺，其負責建設運營的天津市腫瘤醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院也于去年年底正式啟用。
在互聯(lián)網醫(yī)院耕耘多年后，曹磊總結，互聯(lián)網醫(yī)院主要有兩大功能：一是更好服務于醫(yī)院既有患者，提供在線復診、電子處方、在線支付、藥物配送等服務；二是更好服務于基層醫(yī)療機構，使大醫(yī)院優(yōu)質資源下沉，促進分級診療。
“增強各級醫(yī)院臨床服務能力、方便群眾看病就醫(yī)，是互聯(lián)網醫(yī)院的核心價值所在?！眹疫h程醫(yī)療與互聯(lián)網醫(yī)學中心辦公室主任、中日友好醫(yī)院發(fā)展辦主任盧清君表示。
自從北大腫瘤醫(yī)院上線互聯(lián)網醫(yī)院后，介入科主任醫(yī)師陳輝每周二上午不再接診線下患者，而是坐在電腦前與患者視頻?；颊呔妥诩抑校ㄟ^手機鏡頭與陳輝聊病情。
“以前，有外地患者來北京看病，回家后用藥出現副作用，想問大夫都問不著。掛號再從外地趕來，花錢又花時間。有了互聯(lián)網醫(yī)院，能在線復診，藥品直接寄到家。”陳輝說。
檢查也更省時省力?！氨热缁颊邚驮\需要做CT檢查，得先掛號去醫(yī)院找醫(yī)生看病、約檢查時間，檢查當天再去一趟醫(yī)院。有了互聯(lián)網醫(yī)院，患者直接線上復診、約檢查，約好了再去醫(yī)院，只需跑一次?！蓖鯐詵|說。
“我們小時候，買火車票得專門去火車站，還不一定能買到。現在網上購票，乘車當天再去車站就行。在互聯(lián)網醫(yī)院看病，就像網絡購票一樣便利。”北大腫瘤醫(yī)院信息部主任衡反修說。
一名原發(fā)性肝癌患者與他的主治大夫同城，也選擇在線復診?；颊呒覍僬f：“線上方便，去醫(yī)院停車很難、人也很多，有時候還要做核酸檢測?！?/p>
除了為患者提供在線復診服務，中日友好醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院平臺還免費讓基層醫(yī)療機構（醫(yī)聯(lián)體）“拎包入住”。盧清君解釋：“目前，很多基層醫(yī)療機構沒有能力建設互聯(lián)網醫(yī)院，所以我們提供互聯(lián)網醫(yī)院平臺和管理機制讓他們開展互聯(lián)網診療。目前，已有2400多家醫(yī)療機構入駐。但中國有100多萬家基層醫(yī)療機構，要實現服務全國醫(yī)療機構的目標，任重而道遠?！?/p>
公立醫(yī)院強勢入局，卻受困于制度藩籬
2020年初，新冠病毒肆虐。外地患者進不了北京，醫(yī)院又控制人流防止交叉感染，北大腫瘤醫(yī)院的門診樓隨之冷卻下來。
冷卻背后是被壓抑的需求?；颊咭獜驮\，要拿藥，要檢查……患者急，醫(yī)院也急?！昂芏噌t(yī)院嘗試做在線咨詢，但這不是診療，只是撓癢癢式的情緒安撫?！焙夥葱拚f。
急眾人所急，政策再度出手——為互聯(lián)網醫(yī)院審批大開綠燈，鼓勵在線診斷、開處方、寄藥品。一大批公立醫(yī)院在2020年拿到互聯(lián)網診療的執(zhí)業(yè)許可，北大腫瘤醫(yī)院就是其中之一。
為盡快推出互聯(lián)網醫(yī)院，衡反修和團隊常常熬到半夜，直到2020年6月App正式上線。1年半后，北大腫瘤醫(yī)院線上門診量突破12萬，占總門診量的12%。線上診療收入超1.5億，占總門診收入的9%左右。衡反修高興又期待：“還有很大的增長空間。”
據《2021中國互聯(lián)網醫(yī)院發(fā)展報告》，2020年我國建成互聯(lián)網醫(yī)院達1004家，相比上一年的197家，增長超400%。其中，公立醫(yī)院發(fā)起的互聯(lián)網醫(yī)院占據近7成。據動脈網數據，2021年1月至4月建成的146家互聯(lián)網醫(yī)院中，約四分之三由公立醫(yī)院主導建設。
很多公立醫(yī)院逐漸有這種意識——把散落在第三方平臺的自家醫(yī)生“拉”回到自家平臺上。但拉力顯然不夠強。最大的阻力在于物價和醫(yī)?？缬蛑Ц墩摺?/p>
“國家圍繞互聯(lián)網醫(yī)院的服務定價、報銷、支付等已出臺相關政策，但在省市醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)，這些政策卻未得到有效執(zhí)行?！北R清君說。
定價，令公立性互聯(lián)網醫(yī)院陷入重重困境。
首先是醫(yī)事服務費普遍定價低。比如山東省，互聯(lián)網醫(yī)院復診一次僅收6元掛號費。定價太低，無法覆蓋成本，醫(yī)院負擔重，醫(yī)生積極性受挫。在某第三方平臺上，記者看到，某三甲醫(yī)院乳腺外科副主任醫(yī)師，一次15分鐘電話問診定價499元。業(yè)內人士稱，在這種情況下，醫(yī)生完全可以“用腳投票”。
北京某三甲醫(yī)院相關負責人告訴記者，因互聯(lián)網醫(yī)院醫(yī)事服務費定價低，醫(yī)生積極性不高，醫(yī)院也沒有強制要求醫(yī)生線上接診，其互聯(lián)網醫(yī)院處于虧損和基本閑置的狀態(tài)。
還有些定價“一刀切”，專家號和普通號價格一樣。衡反修說：“醫(yī)院不靠這筆錢創(chuàng)收。但定價是一桿秤，衡量著醫(yī)生的勞動價值，應該有差異。而且，統(tǒng)一價格不利于患者分流。”
不過，公立性互聯(lián)網醫(yī)院受政策約束，定價只能按規(guī)定來。
醫(yī)學咨詢亦如此。由于醫(yī)學咨詢服務不屬于國家醫(yī)保目錄上的項目，醫(yī)保不對其定價。同時，醫(yī)院不能自行定價收費，否則相關部門會以“亂收費”名義開出巨額罰款。
“所以，公立性互聯(lián)網醫(yī)院要么無償做醫(yī)學咨詢，要么不做。很多醫(yī)院覺得，那不如不做。”盧清君無奈道，“原本最有資格和能力做醫(yī)學咨詢的公立醫(yī)院及其互聯(lián)網醫(yī)院，卻因收費限制而無法提供醫(yī)學咨詢和就醫(yī)指導服務。患者只能求助于企業(yè)搭建的醫(yī)學咨詢平臺，資訊可信度和科學性都難保障?！?/p>
市場推波助瀾，互聯(lián)網醫(yī)院出現亂象
據現有規(guī)定，互聯(lián)網醫(yī)院只有兩種類型：實體醫(yī)療機構的互聯(lián)網醫(yī)院；依托實體醫(yī)療機構獨立設置的互聯(lián)網醫(yī)院。
無論哪一種，互聯(lián)網醫(yī)院必須依托實體醫(yī)療機構。企業(yè)參與互聯(lián)網醫(yī)院建設只能作為技術供應方?！暗诮鹑谶\作巨大利益驅使下，部分互聯(lián)網醫(yī)院被當做用于資本運作的‘牌照’，而且違規(guī)違法的動作很多?！北R清君表示。
比如，一些互聯(lián)網企業(yè)依托基層一級醫(yī)療機構獲得互聯(lián)網醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證后，主導了互聯(lián)網醫(yī)院的建設運營管理，試圖把醫(yī)院變成“企業(yè)”，甚至借助互聯(lián)網醫(yī)院資質開展“先開藥后補方”、以咨詢名義變相進行互聯(lián)網首診、處方壟斷加價等違法行為。
此外，還有些企業(yè)提供不專業(yè)的技術對接方案，給醫(yī)院數據安全、生產系統(tǒng)的業(yè)務性能以及患者隱私保護帶來潛在風險。“很多企業(yè)想的是搶入口、搶賽道、搶融資，但真正要把互聯(lián)網醫(yī)院建好，需要業(yè)務和技術上的長期積累和沉淀?！辈芾谥毖?。
由于一些企業(yè)熱衷于跑馬圈地，互聯(lián)網醫(yī)院的真正面容變得模糊不清?！耙驗?，關于互聯(lián)網醫(yī)院的很多概念被混淆了?！北R清君說。
業(yè)內人士寄希望于強有力的監(jiān)督手段遏制上述亂象。目前，全國絕大部分省市都建立了互聯(lián)網醫(yī)院監(jiān)管平臺，國家衛(wèi)健委已發(fā)布互聯(lián)網醫(yī)院行業(yè)準入規(guī)范和細則，《互聯(lián)網診療監(jiān)管細則（征求意見稿）》也已向全社會公開征求意見。可是，省級監(jiān)管平臺能力參差不齊，而且普遍缺乏監(jiān)督執(zhí)法力度。
“誰來管？誰來罰？罰多少？衛(wèi)生監(jiān)督、市場監(jiān)督的執(zhí)法權限和執(zhí)法范圍不明確?！北R清君說，“現在是有監(jiān)督管理條文、沒有監(jiān)督執(zhí)法機制。假如只有法律、沒有警察，能制止犯罪嗎？”
衡反修也表示，互聯(lián)網醫(yī)院監(jiān)管平臺主要用來準入登記和傳輸基本數據，現場復核、行政處罰等實質性監(jiān)管手段的確有欠缺。
通往互聯(lián)網醫(yī)院的路并不明朗，很多醫(yī)院在建與不建互聯(lián)網醫(yī)院的十字路口張望。
對此，盧清君解釋：“關于互聯(lián)網醫(yī)院發(fā)展的地方政策配套措施未及時跟進中央政策，且互聯(lián)網醫(yī)院監(jiān)督執(zhí)法主體缺位，現有政策難以有效落實，制約了我國互聯(lián)網醫(yī)院規(guī)?；鸵?guī)范化發(fā)展?！?/p>
走出困境，需要政府和醫(yī)院共同努力
專家認為，互聯(lián)網醫(yī)院發(fā)展的當務之急是走出“建不起來”和“建而不用”的困境。
從政府層面看，盧清君建議地方政府盡快完善配套措施?！耙皇堑胤綔嗜胝卟荒苓^嚴，如果省級準入標準超出了國家準入原則，是不合理的。二是及時調整互聯(lián)網+醫(yī)療相關物價趨向合理，各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)應遵照國家部委相關政策的基本原則，結合實際情況，科學測算互聯(lián)網醫(yī)院建設運維成本，讓定價覆蓋成本又能充分體現對醫(yī)師勞動價值的尊重。”
針對互聯(lián)網+非醫(yī)療服務，專家表示，有關部門應建立非營利性醫(yī)療機構開展醫(yī)學咨詢等非診療行為的定價機制，落實“放管服”政策，將非診療服務行為的定價權交給服務提供方，并與醫(yī)保部門和衛(wèi)生監(jiān)督管理部門協(xié)同一致。
與此同時，當地政府應積極承擔監(jiān)督責任。盧清君認為，互聯(lián)網+醫(yī)療的過程監(jiān)管應由互聯(lián)網醫(yī)院注冊地的衛(wèi)生監(jiān)督部門履行監(jiān)督執(zhí)法責任，要強化互聯(lián)網醫(yī)院依托的實體醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)管理責任。
“破除互聯(lián)網+醫(yī)療發(fā)展的政策藩籬，需要各級衛(wèi)生健康、衛(wèi)生監(jiān)督、醫(yī)療保障等行政部門加強上下級聯(lián)動、跨部門協(xié)商，務實貫徹各部委的頂層設計和指導意見?！北R清君說。
從醫(yī)院層面來看，專家強調，醫(yī)院管理者要統(tǒng)籌考慮。
“互聯(lián)網醫(yī)院的前提一定是安全?！焙夥葱拚f，診療安全排在第一位，首診沒有納入互聯(lián)網醫(yī)院就是出于對安全的考量。數據安全也很重要，診療數據要對接互聯(lián)網，數據接口多，要防止信息泄露。
做好頂層設計是互聯(lián)網醫(yī)院的關鍵。“我國關于互聯(lián)網醫(yī)院建設的政策體系比較完善，醫(yī)院要按照指揮棒來，找準定位、補齊短板，做好成本和質量控制。在此基礎上，做出特色，并且不斷疊加新功能、優(yōu)化使用者體驗。”曹磊強調，“互聯(lián)網醫(yī)院建設不是簡單的信息化項目，醫(yī)院一把手一定要統(tǒng)籌各部門參與，不能扔給信息中心做甩手掌柜。”
衡反修對此很認同。北大腫瘤醫(yī)院建互聯(lián)網醫(yī)院時，來自不同部門和科室的專家經常一起討論：患者和醫(yī)生有哪些需求，怎么利用互聯(lián)網醫(yī)院滿足他們。
在線接診患者時，偶爾會出現電腦卡頓甚至黑屏的現象。陳輝希望能不斷改進技術，優(yōu)化互聯(lián)網醫(yī)院系統(tǒng)。盧清君強調：“醫(yī)院管理者一定要有足夠的膽量做技術創(chuàng)新，并且充分考慮技術的優(yōu)越性和風險性。能不能用人臉作為密鑰？在違反保密原則的情況下就不能用。能不能將HIS與外部系統(tǒng)直接對接？在干擾HIS工作狀態(tài)時，就是要規(guī)避這些風險。技術問題都想清楚了再用。另外，互聯(lián)網醫(yī)院的管理者要務實，不能搞數據造假?！?/p>
曹磊感慨，近年來在互聯(lián)網醫(yī)院的浪潮中，有人看到了風向，有人看到了阻力，有人在期盼政策，“無論如何，在可預見的未來，公立醫(yī)院推動互聯(lián)網醫(yī)院建設高質量發(fā)展是必然趨勢。”
而在起起伏伏中，王曉東堅信，無論醫(yī)院以何種形式存在，醫(yī)學面對的不僅是疾病，也是人類的情感和人性，醫(yī)學的人文關懷不會缺席，醫(yī)學的初心不能被忘記。（采寫：記者 代小佩 策劃：劉莉）（報道中孫靜為化名）
