編者按：在新中國成立70周年之際，人民網(wǎng)聯(lián)合國家衛(wèi)健委，邀請相關(guān)司局負責人和業(yè)內(nèi)專家推出“慶祝新中國成立70周年醫(yī)改成績單”系列稿件，展現(xiàn)我國醫(yī)改事業(yè)輝煌成就，為祖國獻禮。
從1998年到2009年，短短的11年，我國基本醫(yī)療保險完成了從0到1史詩般的跳躍。1998年建立以城鎮(zhèn)職工為保障對象的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；2003年建立以農(nóng)村人口為保障對象的新型農(nóng)村合作醫(yī)療；2009年建立以城鎮(zhèn)非就業(yè)人口為保障對象的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，三個基本醫(yī)保制度實現(xiàn)了制度的全覆蓋，到2011年參保率達95%以上，基本實現(xiàn)了人群全覆蓋。2014年開始新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，目前合并工作接近尾聲，不久的將來，我國只有職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩制度并行。2012年以后國際勞工組織和世界衛(wèi)生組織多次稱贊中國擁有了世界上最大的醫(yī)保體系，降低了患者的自付比例，為全球衛(wèi)生服務的改善做出了重要貢獻。
自建制以來，各項基本醫(yī)保制度籌資水平不斷提高，保障范圍不斷擴展，保障水平不斷提高，制度不斷完善。從人均每年的籌資水平看，職工醫(yī)保從2000年的392元上升到2018年的4274元；新農(nóng)合由2003年的30元上升2018年的657元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保從2009年的251元上升到2018年的776元；從保障的范圍看，職工醫(yī)保一開始就既保住院又保門診，報銷目錄不斷擴大；新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保從保住院保大病很快擴展到保門診保小病，報銷目錄一直在擴展，保障的病種范圍也不斷在擴大；從報銷水平看，職工醫(yī)保住院政策內(nèi)報銷水平達80%以上，實際費用報銷水平達70%以上，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院政策內(nèi)報銷水平由2008年的54%上升為2018年的66%，同期實際費用報銷水平由45%上升為56%。2015年全面建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保后，城鄉(xiāng)居民參保人在基本醫(yī)保報銷后可以獲得大病醫(yī)保的報銷，實際報銷比例可在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高10個百分點。
因為基本醫(yī)保制度的快速發(fā)展，尤其是新農(nóng)合的快速發(fā)展，許多城鄉(xiāng)居民因為經(jīng)濟原因不敢看病的問題得到根本改善。以住院為例，農(nóng)村兩周新發(fā)病應住院未住院率在2003年、2008年、2013年分別為30%、24%、17%，10年間下降了13個百分點，同期城鎮(zhèn)的數(shù)據(jù)分別為28%、26%、18%，下降了10個百分點，群眾衛(wèi)生服務利用率大為提高。2002年，農(nóng)村產(chǎn)婦住院分娩率為72%，因為新農(nóng)合補償分娩住院費用，2010年該指標提升至97%，孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率雙雙大幅下降。
人口預期壽命是健康產(chǎn)出的一個綜合性指標。我國的人口預期壽命由2000年的71.4歲上升到2018年的77歲，這一成績與基本醫(yī)保制度的發(fā)展是密不可分的。
基本醫(yī)保的發(fā)展經(jīng)驗是多方面的，最重要的有兩點，一是政府以人為本的執(zhí)政理念，二是選擇了廣覆蓋?；緸槟繕说纳鐣ｋU模式。
執(zhí)政黨的理念和政府的執(zhí)行力是基本醫(yī)保制度快速發(fā)展的根本保障。共產(chǎn)黨的基本理念是為人民謀福利，這一理念體現(xiàn)在公共政策上，并由強有力的政府來推動實施。改革開放使中國經(jīng)濟得到極大發(fā)展，一旦中國政府有能力為全民提供基本醫(yī)療保障，實現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生服務的承諾，便開始實施全民基本醫(yī)保計劃。2003年，中國的經(jīng)濟發(fā)展水平還是比較低的，城鎮(zhèn)化水平只有40%左右，戶籍城鎮(zhèn)化水平只有23%左右，城鎮(zhèn)家庭人均可支配水平只有每年8472元，農(nóng)村家庭人均可支配收入僅為每年2622元，在這樣的背景下，中央政府和地方政府各出資三分之一補貼新農(nóng)合，為總?cè)丝谡?0%多的農(nóng)民建立基本醫(yī)療保險是需要極大勇氣的。2003年后政府每年大幅提高新農(nóng)合的補貼金額。2009年又在城鎮(zhèn)非就業(yè)人口中復制新農(nóng)合制度，使全體人口的覆蓋率很快達到95%。在補貼新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的同時，政府同步建立了醫(yī)療救助制度，補貼貧困人口的醫(yī)保繳費和醫(yī)療費用，2015年又全面建立起居民大病醫(yī)療保險，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)提高大額費用患者的報銷水平，近些年的精準扶貧政策更是向貧困人口傾斜，真正做到織密網(wǎng)兜底線。
我們選擇了社會保險模式而非國民健康服務模式，它推動和適應了社會主義市場的發(fā)展，也是覆蓋面快速提高的根本原因。社會保險模式即德國模式，強調(diào)參保人的繳費義務與醫(yī)保待遇相對應，即強調(diào)責任分擔，強調(diào)成員間在社會范圍內(nèi)互助共濟，除此之處，我國的醫(yī)保制度還強調(diào)了與經(jīng)濟發(fā)展水平相一致，強調(diào)了?；?。計劃經(jīng)濟下的勞保醫(yī)療是準國民健康服務模式，醫(yī)院是政府開的，職工免費看病或只有少量的自付，最后的責任人是國家。事實證明，當時的中國政府是負擔不起這樣昂貴的制度的。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是由上世紀50年代初建立的勞保醫(yī)療制度改革而來的。勞保醫(yī)療制度是前蘇聯(lián)模式，是低收入高福利制度的一部分，它與計劃經(jīng)濟相適應，覆蓋的人群只是國有企業(yè)職工，當計劃經(jīng)濟向社會主義市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型時，勞保醫(yī)療制度的缺陷就日益突出。當職工收入市場化了，作為最后的責任人國家負擔不起勞保醫(yī)療制度的高福利；國有企業(yè)負擔畸輕畸重；其他所有制企業(yè)職工不能被覆蓋；勞動力自由流動受阻；風險不足以社會化分散等等，總之勞保醫(yī)療困難重重。經(jīng)過長期的探索，1998年我們選擇了社會保險模式，職工醫(yī)療籌資以職工工資基數(shù)核定費率，由用人單位和個人分擔，以縣市為統(tǒng)籌單位而不是此前的以企業(yè)為單位統(tǒng)籌，成員在社會范圍內(nèi)風險共擔，由于費率一致而費基不同，收入高的職工繳費較多，收入低的職工繳費較小，但是參保人的待遇是相同的，所以，該制度還發(fā)揮著收入再分配的作用。總之，職工醫(yī)?？朔藙诒ａt(yī)療的種種問題，短期內(nèi)發(fā)揮了推動經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型的作用，長期內(nèi)與社會經(jīng)濟發(fā)展是相適應的。
職工醫(yī)保由社會統(tǒng)籌和個人賬戶組成，社會統(tǒng)籌保住院，個人賬戶保門診。由于個人賬戶資金使用效率不高，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立后直接選擇了基金社會統(tǒng)籌，使得有限的資金可以較好地發(fā)揮共濟的作用。
站在新時代的起點展望未來，基本醫(yī)保面臨兩個問題，一是覆蓋10億多人口的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資水平較低，保障還不充分，我們需要找到一條居民醫(yī)保與職工醫(yī)保融合發(fā)展的道路，實現(xiàn)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保平衡發(fā)展且保障充分的雙重目標，這是一個非常艱巨的任務。二是有效提高醫(yī)保資金使用效率，將有限的資金用在刀刃上，提高全體人民健康水平和制度的可持續(xù)性。
（作者系中國人民大學公共管理學院教授）
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