昨日，北京市醫(yī)保局發(fā)布關于《北京市醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為行政處理實施辦法（試行）》的通知，通知指出，北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)不同情況對醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為作出包括責令改正、責令退回或責令追回、暫停參保人員醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算等行政處理。其中，參保個人存在將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品等情形時，至少暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月。
通知中提出，為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，進一步落實醫(yī)療保障基金監(jiān)管職責，加強醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為的行政處理，制定本辦法。在總則部分，明確了本辦法制定的法律法規(guī)等依據(jù)，并界定了本辦法規(guī)范的行政處理措施的類型。同時，北京市醫(yī)療保障局執(zhí)法處依法查處本市醫(yī)療保障領域應予以行政處罰的違法行為。定點醫(yī)藥機構違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金損失的，應依法對其作出行政處罰。符合《北京市醫(yī)療保障領域輕微違法免罰和初次違法慎罰辦法》規(guī)定的，依法作出不予行政處罰，不得以行政處理代替行政處罰。
通知中第二至四章則分別對不同的行政處理措施，即責令改正、責令退回或責令追回、暫停參保人員醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算的具體適用情形、適用標準、適用程序等要求進行了明確。
定點機構過度診療可約談有關負責人
其中，責令改正是指北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門責令定點醫(yī)藥機構、個人、用人單位、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構立即停止和糾正違法違規(guī)行為，并要求在規(guī)定期限內改正的行政處理措施。發(fā)現(xiàn)應當責令改正的行為的，應送達《責令改正通知書》，責令當事人立即或者限期改正違法行為，限期改正的一般不超過10天（自然日）。整改期滿后，被責令整改對象應當向醫(yī)療保障行政部門提交書面整改報告，并接受醫(yī)療保障行政部門的復核。
對于定點醫(yī)藥機構有分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算等行為之一，未造成醫(yī)療保障基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人。
同時，對于參保個人將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益等情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正。
重復享受醫(yī)保待遇將被責令退回
責令退回是指北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門責令醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構或個人在規(guī)定期限內退回因違法違規(guī)行為造成損失的醫(yī)療保障基金的行政處理措施。責令追回是指北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門追回被侵占、挪用的醫(yī)療保障基金的行政處理措施。
通知中強調，北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)存在應責令退回、責令追回行為的，及時送達《責令退回（追回）醫(yī)?；鹜ㄖ獣?，責令當事人立即或者限期退回醫(yī)療保障基金，并按通知要求復核。
其中個人將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益，造成醫(yī)療保障基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回。隱匿、轉移、侵占、挪用醫(yī)療保障基金或者違規(guī)投資運營的，由醫(yī)療保障行政部門責令追回。
造成2萬元以上損失暫停結算12個月
通知還指出，參保人員有將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益等情形之一時，未造成醫(yī)療保障基金損失或者造成醫(yī)療保障基金損失金額不滿0.5萬元的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月；造成醫(yī)療保障基金損失金額在0.5萬元以上不滿1萬元的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算6個月；造成醫(yī)療保障基金損失金額在1萬元以上不滿2萬元的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算9個月；造成醫(yī)療保障基金損失金額在2萬元以上的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算12個月。
此外，對于有特殊情況的，通知中還表示，醫(yī)療保障行政部門應當綜合考慮違法行為的事實、性質、情節(jié)、社會危害程度以及主觀過錯等因素，決定暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算的時長。
文/本報記者 解麗
延伸
異地參保人員“雙通道”藥店購買“國談藥”可報銷
本報訊（記者 解麗）北京市醫(yī)保局近日發(fā)布通知，明確異地參保人員來京就醫(yī)通過“雙通道”管理定點零售藥店，購買國家醫(yī)保談判藥品可以醫(yī)保報銷。
“雙通道”是指通過醫(yī)保定點醫(yī)療機構和醫(yī)保定點零售藥店兩種渠道，滿足患者急需藥品的供應保障，當定點醫(yī)療機構未配備患者所需藥品時，根據(jù)醫(yī)院處方患者可以到定點零售藥店購藥。通知中明確，異地參保人員在本市試點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，需前往“雙通道”零售藥店購買國談藥時，由試點醫(yī)療機構開具處方，并將處方信息流轉到雙通道零售藥店，費用由參保人員墊付，由參保地醫(yī)保部門按當?shù)赜嘘P規(guī)定進行報銷。
異地參保人員在本市試點醫(yī)療機構住院期間，需前往雙通道零售藥店購買國談藥時，由試點醫(yī)療機構開具處方，并將醫(yī)囑信息流轉到雙通道零售藥店。相關費用由參保人員墊付或試點醫(yī)療機構墊付，計入當次住院醫(yī)療費用，按基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)有關規(guī)定進行結算。
據(jù)了解，“國談藥”通常是指協(xié)議期內國家醫(yī)保談判藥品，通常具有近年來新批準上市、市場上缺少競爭等特點。而目前“國談藥”均為醫(yī)保乙類藥品?；踞t(yī)保參保人使用這類藥品時，需要個人先行自付一定比例，然后再按規(guī)定比例報銷。現(xiàn)行北京醫(yī)保藥品目錄協(xié)議期內“國談藥”共計363種，涵蓋腫瘤、罕見病、高血壓、糖尿病用藥等多個治療領域，如治療腫瘤的卡瑞利珠單抗、治療罕見病的諾西那生鈉等。
據(jù)悉，本市首批選擇了協(xié)和醫(yī)院、宣武醫(yī)院等17家門診量大、國家談判藥品需求量大的定點醫(yī)院，并遴選了距離近、具有經(jīng)營“國談藥”經(jīng)驗的醫(yī)保定點藥店，一對一開展363種國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理試點工作。此外，另有5家試點醫(yī)療機構周邊將開通“雙通道”試點定點零售藥店。
