大聲說誤診
堆在儲(chǔ)存柜最底層的那堆“廢紙”，陳曉紅固執(zhí)地阻攔任何人扔掉。
那是一疊畫滿“正”字的表格，每一筆表示一個(gè)逝去的生命。
1985年，在白求恩國際和平醫(yī)院醫(yī)務(wù)部工作的陳曉紅，把經(jīng)手的死亡報(bào)告單，畫“正”字計(jì)數(shù)。眼下，白紙?jiān)缫逊狐S，表格里的數(shù)據(jù)被錄入計(jì)算機(jī)里。71歲的陳曉紅再也不用畫“正”字計(jì)數(shù)，只要在計(jì)算機(jī)里“跑一下”，誤診病歷的數(shù)據(jù)會(huì)彈出屏幕。
究竟經(jīng)手過多少份誤診的病歷報(bào)告？她記不清具體的數(shù)字了，“大約30萬份吧?！彼娮C過梅毒在上世紀(jì)70年代消失，又卷土重來，誤診率最高時(shí)達(dá)到60%，如今，所有醫(yī)生都認(rèn)識(shí)了它，極少誤診。在《臨床誤診誤治》雜志當(dāng)主編時(shí)，她把當(dāng)時(shí)少有人知的胃食管反流及其綜合征等多種疾病，推到公眾眼前。
這是一條少有人走的路。就像攀登一座醫(yī)學(xué)高山，分支眾多的?？剖菑恼媸凹?jí)而上，而研究誤診則是從背面翻越，同樣要經(jīng)過陡坡和峭壁。如今，退休多年的陳曉紅還在向上爬。她已經(jīng)成為中國研究誤診最多的人之一。
每個(gè)醫(yī)生心里都有片墓地
許多雙眼睛在關(guān)注著誤診研究：出版社時(shí)不時(shí)詢問陳曉紅的研究進(jìn)度，希望免費(fèi)出書；程序員也加入研究，敲入編程語言，輕而易舉地找到誤診疾病之間的相關(guān)性；科技公司找上門來，想和陳曉紅合作，將她攢了30多年的誤診病歷，作用于臨床診斷。
可上世紀(jì)90年代初，當(dāng)她和同伴寫好第一版《誤診學(xué)》時(shí)，卻被大大小小的出版社拒絕，“醫(yī)生都要寫經(jīng)驗(yàn)，你這寫的是反面”，更何況，從來沒有一本醫(yī)學(xué)書籍以誤診為主題。為了讓新書順利出版，她鼓起勇氣，拜訪當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)“大咖”，請(qǐng)他們幫忙寫序。
吳階平向她敞開了門。這個(gè)中國泌尿外科先驅(qū)者、兩院院士、周恩來的醫(yī)生，絲毫不掩飾地向初次見面的晚輩坦承他犯過的錯(cuò)誤：他曾建議一個(gè)慢性前列腺炎患者嘗試熱水坐浴，沒多久病人反饋，不起效果，他追問坐浴的方式，病人回答，“不就是洗洗屁股嗎？”
說到這里，向來溫和的吳階平驀地站起來，提高了聲量，“這不是怪我嗎，沒有說清楚?！?/p>
“您已經(jīng)離開臨床多年，為什么對(duì)這些小事記得如此準(zhǔn)確呢？”陳曉紅忍不住問。
“這可不是小事。”此后，吳階平總會(huì)叮囑每個(gè)細(xì)節(jié)，希望不要延誤病人的治療：用什么樣的水盆、加多少量的水、怎樣不斷加水、為什么不能用浴盆或洗浴代替……
他一邊回憶，一邊來回踱步，甚至把出現(xiàn)誤診的起因攬?jiān)谏砩希骸斑@個(gè)責(zé)任不怪青年，責(zé)任在我們老同志，沒有把以往的經(jīng)驗(yàn)及時(shí)傳給青年?！?/p>
為了支持陳曉紅，他挨個(gè)通知當(dāng)時(shí)在北京能找到的醫(yī)學(xué)界院士，參加新書出版的研討會(huì)，“這也是我想做的事情，被你們做了，我很激動(dòng)?！?/p>
被譽(yù)為“中國外科之父”的裘法祖接到了研討會(huì)的邀請(qǐng)，他回信，“對(duì)未應(yīng)邀到會(huì)表示歉意”。后來，他特意約見陳曉紅，給她打氣，強(qiáng)調(diào)誤診的規(guī)律值得探討：國外有人研究犯罪學(xué)，不是教人犯罪，是為了避免犯罪；同樣，研究誤診不是教人誤診，而是要減少、避免誤診。
那本書總結(jié)的誤診規(guī)律，如今在計(jì)算機(jī)的重復(fù)核算下得以驗(yàn)證、更新。只不過，原先人工計(jì)算的5000份誤診病歷，如今擴(kuò)充到30多萬份?！墩`診學(xué)》甚至被盜版，翻譯成繁體字，流行于港臺(tái)，出版社想要維權(quán)，陳曉紅不同意——她想讓更多人看到這本書，哪怕看的是盜版書。
1995年，陳曉紅去《臨床誤診誤治》雜志當(dāng)主編。在那時(shí)，醫(yī)療糾紛開始增多，把許多醫(yī)生纏得焦頭爛額。承認(rèn)誤診，無異于自找麻煩。但一批老院士、老醫(yī)生，愿意說一些刺耳的話，把封筆之作留在了這本雜志上。
上世紀(jì)70年代初寫出130多萬字《腹部外科學(xué)》，影響當(dāng)時(shí)數(shù)萬名外科醫(yī)生的錢禮，早已宣布擱筆。但他看了雜志上的誤診分析后，主動(dòng)撰寫多篇反思誤診誤治的文章，希望能“傳幫帶”，幫助青年醫(yī)生迅速成長(zhǎng)。
中國現(xiàn)代耳鼻咽喉科創(chuàng)始人之一姜泗長(zhǎng)，在從醫(yī)的第55年，回憶起他做過成百上千例耳硬化癥手術(shù)，牢牢記得唯一失敗的一例：1970年左右，手術(shù)即將結(jié)束時(shí)，病人頭部突然移動(dòng)，他拿著鑷子的手沒來得及避開，將一塊組織推進(jìn)前庭。病人聽不見了。
他還回想起1949年那個(gè)患有較大上頜竇纖維瘤的16歲男孩。這是個(gè)預(yù)期會(huì)進(jìn)展順利的手術(shù)——姜泗長(zhǎng)向來以快捷準(zhǔn)確的手術(shù)受到同行的夸贊。但那個(gè)男孩最終因突發(fā)大出血死在手術(shù)臺(tái)上，而術(shù)前沒有準(zhǔn)備足量的輸血血液。事后，男孩的父親主動(dòng)安慰姜泗長(zhǎng)，“姜院長(zhǎng)做都失敗了，那別人做，失敗更是可想而知了?！?/p>
“這比當(dāng)面罵我更刺激我?！痹谕蟮娜兆永铮糸L(zhǎng)總會(huì)想起那個(gè)男孩稚氣可愛的模樣。他把手術(shù)失敗歸因于當(dāng)時(shí)年輕自滿的情緒。
姜泗長(zhǎng)在回憶文章里袒露了若干個(gè)醫(yī)療失誤。這些血淋淋的教訓(xùn)，推動(dòng)他關(guān)注、支持誤診研究。
一本由外國醫(yī)生撰寫的書籍《醫(yī)生的抉擇》提到，每個(gè)醫(yī)生心里都有片墓地。每當(dāng)有因手術(shù)失誤而死亡的患者，這片墓地會(huì)新增一塊新的墓碑。醫(yī)生也是普通人，需要借助失誤成長(zhǎng)，豐富經(jīng)驗(yàn)。
那些給雜志投過稿，愿意自揭傷疤的老院士，如今大多離開人世。陳曉紅感嘆，這些在中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)史上留下痕跡的“大家”，在回望從醫(yī)生涯時(shí)，極少提及成就，都在講犯過的錯(cuò)誤。
談?wù)`診，是要解決問題，而不是制造問題
如今，計(jì)算機(jī)幫助陳曉紅找出了許多誤診規(guī)律。
各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生都可能誤診：年輕醫(yī)生誤診，大多因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足，想不到是另一種??；老醫(yī)生誤診大多因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)太豐富，想當(dāng)然。誤診不是A病被誤診為B病，而是A病可以被誤診為許多病，而許多病可以被誤診為A病。不同疾病之間盤根錯(cuò)節(jié)互相交織，相似的癥狀可能通往許多疾病，常見病的臨床表現(xiàn)越來越隱秘、個(gè)體化。
更麻煩的是，在今天，留給醫(yī)生作出診斷的時(shí)間變少了。許多受訪的老醫(yī)生不約而同地提到這一點(diǎn)。送到急診的病人，有時(shí)還沒來得及被診斷，就已經(jīng)斷氣。醫(yī)生必須爭(zhēng)分奪秒地與疾病競(jìng)爭(zhēng)，學(xué)會(huì)果斷地給出診斷，且必須診斷正確，否則容易招來官司。
一個(gè)60多歲的牙科病人，多次補(bǔ)牙，依然牙疼，最后一橫心，非要醫(yī)生把壞牙拔了。醫(yī)生在拔牙前給他做了心電圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，他的牙疼不關(guān)壞牙的事，是陳舊性心肌梗死。
陳曉紅發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死的病人臨床表現(xiàn)可以是肚子疼、肩疼、背疼、牙疼等。2000年，她在誤診誤治研討會(huì)上呼吁，當(dāng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人有這些癥狀時(shí)，可以給病人做個(gè)心電圖，“花七八塊錢做心電圖，能避免一次誤診。”
扎進(jìn)誤診病例30多年，陳曉紅決定要做一個(gè)給臨床醫(yī)生提醒的人，“不要讓診斷走彎路”。
有時(shí)候，壞消息比好消息更讓她興奮。2008年，她聽說，四川發(fā)生17例因病人肺栓塞死亡引發(fā)的醫(yī)療糾紛，要通過尸體解剖認(rèn)定責(zé)任歸屬。她馬上推著編輯出差，去當(dāng)?shù)睾藢?shí)信息，盡快發(fā)稿，“我國尸檢率太低了，每一例尸檢案例都特別寶貴?！?/p>
新的疾病出現(xiàn)了，她和同事們緊跟不舍。2015年，北京協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)生發(fā)來文章，統(tǒng)計(jì)了2011年至2014年診治的30例抗NMDA受體腦炎，外院初診誤診率高達(dá)100%。這是個(gè)少有人了解的新疾病。全世界范圍首例報(bào)道這個(gè)疾病是在2007年。
這篇文章迅速引起編輯部的重視——必須馬上刊登，提醒其他醫(yī)生重視。慢慢地，各地醫(yī)院不斷公開分享相關(guān)的診療經(jīng)驗(yàn)和誤診病例，醫(yī)生送檢意識(shí)變強(qiáng)，到了2021年，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院公布了121位確診抗NMDA受體腦炎的患者，只有43人曾被誤診。
再早些年，汪忠鎬院士研究胃食管反流綜合征，發(fā)現(xiàn)這個(gè)病長(zhǎng)期被誤診，分散在呼吸科、心血管科、耳鼻喉科、牙科等。這個(gè)發(fā)現(xiàn)倒逼著編輯部在網(wǎng)站上開辟“關(guān)注胃食管反流病”的專題，把汪院士的研究“喊”出去。
在編輯部，每每碰到好文章，編輯總會(huì)大聲念出來，與同事分享。西南地區(qū)某大醫(yī)院看不好的病人，到了甘肅一家縣醫(yī)院里，馬上確診為黑熱病，那是當(dāng)?shù)氐牡胤叫约膊 Ｄ承┤揍t(yī)院診斷流行性出血熱，誤診率高于一級(jí)醫(yī)院，因?yàn)橐患?jí)醫(yī)院的醫(yī)生更常接觸被老鼠咬的農(nóng)民。
每個(gè)地方性疾病都值得重視。早年，編輯部極少收到來自新疆的投稿。陳曉紅著急，輾轉(zhuǎn)聯(lián)系一個(gè)新疆醫(yī)生，邀請(qǐng)醫(yī)生投稿。慢慢地，來自新疆的稿件變多。
來自全國各地的投稿人，絕大多數(shù)是臨床一線醫(yī)生。陳曉紅分析，相比基礎(chǔ)研究，大多臨床醫(yī)生更容易接觸誤診案例，一旦刊登稿件，對(duì)醫(yī)生的職稱評(píng)定有幫助。也有醫(yī)生在投稿時(shí)說，專家審稿的建議，能幫助他更深刻地認(rèn)識(shí)他的錯(cuò)誤，避免再犯。
為了提高稿件水平，上世紀(jì)90年代中期，陳曉紅把白求恩國際和平醫(yī)院各個(gè)?？谱钯Y深的退休主任，聘到編輯部，共同評(píng)審從全國各地寄來的投稿。
那些在臨床上干了大半輩子的老主任，對(duì)這個(gè)新任務(wù)興致勃勃。有人常常一邊讀稿一邊嘟囔，“我在臨床時(shí)見過這個(gè)案例”；有人看到投稿寫得亂，忍不住上手逐句修改；還有人讀著讀著就拍桌而起，“這簡(jiǎn)直是草菅人命！”
有時(shí)遇到連他們也沒見過的案例，老主任們會(huì)一遍遍討論，翻書，找答案。編輯部的幾個(gè)大書架，很快塞滿了最新的醫(yī)學(xué)書。
許多醫(yī)生說，誤診在推動(dòng)著醫(yī)生，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)人類的身體。其實(shí)，《臨床誤診誤治》的創(chuàng)刊人馮連元，最初也是為了汲取同行的誤診經(jīng)驗(yàn)，才創(chuàng)辦了雜志。當(dāng)時(shí)，中國消化病學(xué)奠基人張孝騫支持了他的想法，但也提出擔(dān)心，“這個(gè)名字會(huì)不會(huì)惹事？”
思前想后，馮連元提出解決辦法：文章隱去患者、醫(yī)生的名字，并適當(dāng)修改一些無關(guān)緊要的細(xì)節(jié)，以免暴露患者的個(gè)人信息?！稗k這個(gè)雜志，是要解決問題，而不是制造問題?！?/p>
誤診是系統(tǒng)性難題
30多年過去了，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在精進(jìn)：機(jī)器人取代了人，看CT影像；3D打印能打印出人體組織；以往，手機(jī)影響心臟起搏器工作，但現(xiàn)在兩者直接相連，手機(jī)追蹤患者心臟健康……但誤診依然每天在臨床上發(fā)生。
北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科醫(yī)生何權(quán)瀛認(rèn)為，要解決誤診，是系統(tǒng)性工程。一方面，人類所掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)越來越多，越來越深，醫(yī)學(xué)院的學(xué)制從5年制變?yōu)?年制，再增加到8年制，但醫(yī)學(xué)生到了臨床，依然感覺知識(shí)不夠用。醫(yī)學(xué)?？圃椒衷郊?xì)，許多醫(yī)生只專注研究一個(gè)?？频钠渲幸环N病，當(dāng)患者有多種疾病，就容易漏診。
“就像用鉆打洞，越鉆越深，最后，看不見洞旁邊的地方?！焙螜?quán)瀛比喻。
他研究睡眠呼吸暫停20多年，發(fā)現(xiàn)這個(gè)疾病可能會(huì)引發(fā)冠心病、高血壓、糖尿病等其他疾病。問診時(shí)，他喜歡給病人畫圖，在紙上列明各種疾病，刨根問底地問，再尋找每個(gè)疾病之間的關(guān)聯(lián)。但有病人不愿回答過多的提問，“你這個(gè)大夫這么煩人，給我開藥不就完了?！?/p>
醫(yī)患互相不信任，是導(dǎo)致誤診的原因之一。有的未婚女性肚子疼，故意向醫(yī)生隱瞞了個(gè)人性史，導(dǎo)致醫(yī)生找錯(cuò)病因，而沒想到是宮外孕。有時(shí)，延誤治療的后果將伴隨這些女性一生——切掉一半輸卵管，相當(dāng)于降低一半受孕機(jī)會(huì)。
患者如今能從各個(gè)途徑獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)，但何權(quán)瀛認(rèn)為，公眾的衛(wèi)生知識(shí)水平依然不夠，更重要的是，患者不如過去那般能夠包容、允許醫(yī)生誤診。這也造成尸檢率減少，當(dāng)家屬通過尸檢報(bào)告發(fā)現(xiàn)誤診，往往會(huì)和醫(yī)院打官司。
前幾年，《臨床誤診誤治》編輯部每年都會(huì)迎來幾撥兒不速之客——患者拿著一疊病歷，希望編輯部幫忙評(píng)評(píng)理，“你們判斷一下，我們這是不是誤診了？”
陳曉紅總結(jié)，這種態(tài)度源于知識(shí)不對(duì)等。當(dāng)病人躺在床上接受檢查時(shí)，他在仰視醫(yī)生；但當(dāng)醫(yī)生也有看不懂疾病、下不了判斷的時(shí)候，他也在仰視神秘復(fù)雜的醫(yī)學(xué)宇宙。
誤診研究是醫(yī)學(xué)發(fā)展的同行者。檢查技術(shù)的發(fā)展一度幫助醫(yī)生判斷正確，但陳曉紅發(fā)現(xiàn)，過度依賴檢查機(jī)器，成了新興的誤診原因。
30年來，誤診的概念逐漸變大，對(duì)醫(yī)生的要求更嚴(yán)格了。過去，醫(yī)生診斷錯(cuò)了疾病才算誤診，如今即使診斷正確，但是治療用藥不恰當(dāng)，或是初診判斷錯(cuò)誤，也算誤診。
世界衛(wèi)生組織曾公布，臨床醫(yī)學(xué)的平均誤診率為30%，其中80%醫(yī)療失誤是由于思維和認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤導(dǎo)致的。根據(jù)陳曉紅搜集的誤診文獻(xiàn)，近30年，文獻(xiàn)誤診率維持在30%左右，沒有明顯下降，但文獻(xiàn)誤診率不代表真實(shí)誤診率。
“很難統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確的臨床誤診率?！焙螜?quán)瀛解釋，我國臨床死亡尸檢率低，而尸檢是最好、最準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)誤診的方式。更何況，如今沒有統(tǒng)一的計(jì)算誤診率的標(biāo)準(zhǔn)。
那個(gè)在信息閉塞時(shí)代，為了獲取經(jīng)驗(yàn)而辦刊的馮連元，如今已經(jīng)在臨床工作了近40年，攢足了經(jīng)驗(yàn)。但他發(fā)現(xiàn)，即使有了經(jīng)驗(yàn)，也會(huì)誤診。
對(duì)于常見的疾病，醫(yī)生需要根據(jù)對(duì)應(yīng)的診療指南用藥、治療，但指南里的標(biāo)準(zhǔn)，并不能完全匹配于每個(gè)病人。比如，按指南規(guī)定，煤氣中毒病人要輸液200毫克煙酸，但馮連元遇見過超出想象的經(jīng)驗(yàn)：用2000毫克，是指南的10倍的煙酸，才救回病人。
還有個(gè)上海的病人，頭疼一個(gè)月，希望降血壓，但他的高壓115，低壓75，屬于正常范圍。多家醫(yī)院拒絕為他開降壓藥。馮連元詢問發(fā)現(xiàn)，這個(gè)病人的血壓常年比普通人的正常血壓低，于是突破指南，開了降壓藥。病人頭疼的癥狀慢慢緩解了。
超越指南用藥，極其考驗(yàn)醫(yī)生的勇氣。如今，為了避免過度醫(yī)療，系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別醫(yī)生的用藥量，一旦發(fā)現(xiàn)超出指南的規(guī)定，會(huì)對(duì)醫(yī)生罰款。而且，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，將根據(jù)指南認(rèn)定責(zé)任歸屬，醫(yī)生必須解釋清楚，為什么不按指南的要求開藥？
馮連元總結(jié)，制定指南是大進(jìn)步，給全國醫(yī)生規(guī)定了標(biāo)準(zhǔn)，但每個(gè)人合適的用藥量是不同的，要理解個(gè)體差異。
“就像把100個(gè)螺絲釘安裝進(jìn)螺孔里，某些螺絲就得墊張紙，才能精準(zhǔn)安裝?！彼f。
于是，退休多年的馮連元還在研究誤診。他引用數(shù)學(xué)模型，彌補(bǔ)不精準(zhǔn)的問題，找到墊螺絲的那張紙。
醫(yī)生們定期坐在一起，自我糾錯(cuò)
曾有些年，孟慶義會(huì)以主任醫(yī)師的身份，出現(xiàn)在301醫(yī)院的講臺(tái)上，開講第一課。
坐在底下的是從全國各地來的進(jìn)修醫(yī)生，都是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“跺個(gè)腳地都要抖三抖”的技術(shù)能手。
他的第一課，就講誤診。他不談那些高大上的疑難病，就從日常臨床工作上那些“想偏了”的故事講起。
一個(gè)老年人晚上睡覺后，家人呼不應(yīng)推不醒，連夜送來急診。醫(yī)生判斷，處于昏迷狀態(tài)一定有重病，于是開了各項(xiàng)檢查，還緊急叫來了只在白天上班的核磁共振檢查的醫(yī)生，卻找不到病因。直到早上6點(diǎn)，老人突然醒來，看著面對(duì)的醫(yī)生一臉詫異，“我怎么在這里？”原來，他只是吃了兩片安定藥。
他還舉例，流感高發(fā)期的發(fā)熱患者，容易被誤診為流感。其實(shí)，病人可能是其他疾病，如泌尿感染、腦膜炎、破傷風(fēng)發(fā)作等。
他還記得，1994年，他博士畢業(yè)剛進(jìn)急診科工作，急診科來了一位昏迷的年輕人。醫(yī)生花了4個(gè)多小時(shí)做了各項(xiàng)檢查，依然找不到昏迷原因，最后，從外院請(qǐng)來一位高壓氧科的專家，才知道病人是一氧化碳中毒。他后來從一本英文書上讀到，“非外傷性昏迷的年輕患者，首先考慮中毒?！边@些經(jīng)驗(yàn)在后面的工作中終于發(fā)揮了作用。
“醫(yī)生要時(shí)刻保持警覺狀態(tài)，不斷給自己提問題，為什么是這種表現(xiàn)？會(huì)不會(huì)誤診？”他形容，醫(yī)生的工作狀態(tài)是如履薄冰，必須強(qiáng)迫自己突破臨床思維和認(rèn)知。這門課程后來成了王牌課。
他經(jīng)常聽到病人抱怨，“這個(gè)病在縣醫(yī)院沒診斷出來，來了您這才知道是為什么?！泵蠎c義幫同行解釋，“縣醫(yī)院的醫(yī)生也不是水平差，你的疾病在早期沒有表征”，而他正確的診斷是在前人錯(cuò)誤的基礎(chǔ)上，不能貶低前人的診斷。
醫(yī)學(xué)領(lǐng)域仍有許多謎題，等待解開。孟慶義常年研究疑難疾病，曾遇到一些“靠不上邊”的病，既不像既有的疾病，也不屬于某個(gè)?？?，更沒有記錄在中外任何醫(yī)學(xué)書籍里。許多時(shí)候，與這類疾病對(duì)抗，要經(jīng)過一系列失敗的嘗試后，才在最后試贏。
在北京大學(xué)人民醫(yī)院，每?jī)蓚€(gè)月，有這樣一組醫(yī)生聚在一起，分享臨床上遇到的“謎題”。各家醫(yī)院的醫(yī)生輪番上臺(tái)，真實(shí)地講述他們經(jīng)歷過的疑難病例。他們分享經(jīng)驗(yàn)時(shí)，也能夠接受同行的審視。對(duì)于疑難案例，如何抽絲剝繭找到最后的答案。這過程中也不乏有的案例初診存在漏診，或者存在只見樹木不見森林的現(xiàn)象，隨著患者病程進(jìn)展，逐漸梳理出患者的主要疾病及同時(shí)存在的疾患。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心主任米玉紅是這個(gè)研討會(huì)的?？?。她們有時(shí)也會(huì)針對(duì)死亡病例進(jìn)行嚴(yán)肅的討論。甚至?xí)得蟠?，分析整個(gè)診斷過程中的細(xì)節(jié)，深究有沒有存在不完美的地方？或者，哪些地方下次還能做得更好？
這種自我糾錯(cuò)的能力，對(duì)于急診科醫(yī)生太重要了。
米玉紅研究了17年肺栓塞，接觸過至少上千位肺栓塞的患者，每一個(gè)患者的臨床表現(xiàn)都不同，絕不止指南里提到的癥狀。更重要的是，在急診科，主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、急性心肌梗死這三種致命性急癥的臨床表現(xiàn)相似，相互獨(dú)立，有時(shí)又互為因果，極其容易混淆、誤診。這三種疾病的治療方法又是背道而馳的，更是考驗(yàn)急診醫(yī)生的決斷力、經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)功底。
這樣的研討會(huì)至今已經(jīng)辦了60屆，吸引了北京各大醫(yī)院的急診科醫(yī)生，如今還有?？漆t(yī)生參與。他們定期坐在一起，沒有藩籬地討論彼此的誤診經(jīng)歷，并在日后極力避免。
米玉紅記得，有一次，一個(gè)醫(yī)生在講臺(tái)上提到一個(gè)病例，患者此前曾在北京某家醫(yī)院就診，而后轉(zhuǎn)院才得到確診。下臺(tái)后，這個(gè)醫(yī)生平靜地走到她面前，輕聲提醒，“剛剛說的(誤診)，是你家的醫(yī)院?！?/p>
讓醫(yī)生敢說
敢于面對(duì)誤診、漏診的醫(yī)生不少，但敢于開口的醫(yī)生是少數(shù)。米玉紅曾給《臨床誤診誤治》雜志投稿，寫她在急診接觸一位右上肺動(dòng)脈缺如的病人，初診被誤診為肺栓塞的過程。推動(dòng)她大膽公布的動(dòng)力是，她對(duì)自己專業(yè)水平有自信，想借此機(jī)會(huì)，提醒同行，“我研究肺栓塞17年，我知道急診圈里，大家共同的難點(diǎn)在哪？”
但對(duì)于那些更年輕的醫(yī)生，公開談?wù)撜`診需要極大的勇氣。事實(shí)上，哪位年輕醫(yī)生不是在上級(jí)醫(yī)師或主任不斷糾錯(cuò)中成長(zhǎng)起來的呢？
孟慶義理解年輕醫(yī)生的顧慮。對(duì)年輕醫(yī)生來說，發(fā)生誤診是件很痛苦的事，會(huì)感覺沮喪，“過去，大專家發(fā)現(xiàn)年輕醫(yī)生誤診，發(fā)脾氣，可是會(huì)摔病歷夾的。”但慢慢地，年輕醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)多了，臉皮厚了，不用主任提醒，自己就會(huì)去翻書。
孟慶義強(qiáng)調(diào)，絕大多數(shù)誤診不造成后果。這與陳曉紅的誤診研究結(jié)論相似，在過去30年的誤診病歷里，大多數(shù)誤診不會(huì)對(duì)患者造成影響，只有極少數(shù)致死致殘。
但大多醫(yī)生更愿意關(guān)起門來，在行業(yè)內(nèi)討論誤診，“這畢竟(對(duì)病人)不是一件好事”。
出于良知，何權(quán)瀛愿意公開發(fā)聲，做溝通公眾和醫(yī)學(xué)界的橋梁。他發(fā)現(xiàn)，最近幾年，極少有官員或醫(yī)生愿意公開討論誤診，而誤診誤治也沒有納入衡量醫(yī)生和醫(yī)院水平的標(biāo)準(zhǔn)。
“誤診已經(jīng)成為老生常談?dòng)直芏徽劦脑掝}了。”何權(quán)瀛說，醫(yī)學(xué)界不該掩耳盜鈴，因害怕惹上官司，影響名譽(yù)，而忽視不提誤診，這會(huì)影響公眾對(duì)誤診的關(guān)注和理解。
這種避之不談的氛圍，也影響了陳曉紅的研究。她曾經(jīng)在1999年成立誤診誤治研究會(huì)，得到許多院士支持，但后來，有人擔(dān)心這個(gè)名字會(huì)惹來麻煩，改為“醫(yī)療質(zhì)量研究會(huì)”。
早年，在醫(yī)學(xué)期刊發(fā)論文，能幫助醫(yī)生評(píng)職稱，這一度讓陳曉紅不愁缺稿。當(dāng)時(shí)，一位行內(nèi)人評(píng)價(jià)，其他醫(yī)學(xué)雜志是小白鼠期刊、兔子期刊，只有《臨床誤診誤治》在講人。但最近幾年，評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)雜志的標(biāo)準(zhǔn)改變了，基礎(chǔ)研究、課題研究更容易受到重視。《臨床誤診誤治》雜志里，與誤診有關(guān)的文章越來越少，頁數(shù)越來越薄。
陳曉紅開始把研究重心挪到誤診大數(shù)據(jù)研究上，她舍不得放下誤診研究。她看到每年仍有3000多篇誤診的文獻(xiàn)，刊登在各大平臺(tái)，“如果我不干，這些珍貴的文章就死了，它們需要有人來喚醒、收集?！?/p>
有醫(yī)生在短視頻平臺(tái)上介紹自己的誤診故事。陳曉紅興奮地找來團(tuán)隊(duì)的年輕人，“我該如何把這個(gè)病歷扒下來？”她最新的苦惱是，文獻(xiàn)資料記錄了相對(duì)滯后的病例，有些醫(yī)生寫的甚至是數(shù)年前、十年前的案例，“太舊了”，跟不上當(dāng)前醫(yī)療的發(fā)展。
她唯一想到的解決方案是，鼓勵(lì)更多醫(yī)生敢說，勇敢真誠地分享臨床上的誤診案例。只有這樣，才能廣泛地第一時(shí)間搜集到最新的誤診案例。
陳曉紅依然走在這條少有人走的路上。她一點(diǎn)兒也不感覺孤獨(dú)。她招聘一批年輕人，不僅包括醫(yī)學(xué)生，還有計(jì)算機(jī)專業(yè)畢業(yè)的程序員。她能看到前方最光亮的地方，是醫(yī)生接診時(shí)，隨時(shí)用上她攢了30多年的誤診病歷、規(guī)律。
支持她的人，還包括一位馬來西亞的華人醫(yī)生。他開了一間小診所，從1998年就訂閱了雜志。前幾年，他專程來找陳曉紅，希望購買、使用這個(gè)數(shù)據(jù)庫。
即便到了現(xiàn)在，醫(yī)學(xué)界依然在“誤診有沒有學(xué)”方面有爭(zhēng)議。有的醫(yī)生堅(jiān)持誤診無學(xué)，只是醫(yī)生零散的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，“不是所有現(xiàn)象都叫科學(xué)”。但孟慶義卻認(rèn)為，誤診的規(guī)律是復(fù)雜、高深的，教科書寫不出來的，一些?？漆t(yī)生也無法提煉，必須用物理、化學(xué)、心理等其他學(xué)科的思維去思考誤診。
“誤診是高級(jí)學(xué)問?！泵蠎c義說，它應(yīng)該成為醫(yī)學(xué)研究那顆皇冠上的明珠。
中青報(bào)·中青網(wǎng)記者 魏晞
