醫(yī)?；?，關(guān)乎民生。今年以來，北京在打擊欺詐騙保行為上持續(xù)發(fā)力，繼開展智能監(jiān)控后，5月28日，北京市醫(yī)保局、市財政局印發(fā)《北京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則（試行）》（以下簡稱《細(xì)則》），明確提出，鼓勵對欺詐騙取醫(yī)保基金的行為進(jìn)行舉報，一經(jīng)查實將根據(jù)查實金額的一定比例，對舉報人予以獎勵，每起案件獎勵最高不超過10萬元。
按查實金額給予獎勵
《細(xì)則》明確，以查實金額為基礎(chǔ)，按照造成損失的主體分為單位和個人，對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件獎勵最高不超過10萬元。
其中，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位造成醫(yī)保基金損失的舉報，查實金額50萬元以下（含50萬元），按照查實金額2%給予獎勵；查實金額50萬元以上的，獎勵比例提高至4%。
對參保個人造成醫(yī)保基金損失的舉報，按照查實金額10%給予獎勵。其中，查實金額1萬元以上的，在舉報獎勵金額基礎(chǔ)上再增加500元。舉報欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報內(nèi)容屬實、避免基金損失的，可視情形給予500元獎勵。多名舉報人對同一事實進(jìn)行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象。聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進(jìn)行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。
市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，舉報事項經(jīng)查證屬實辦結(jié)后，醫(yī)保部門將書面通知舉報人。舉報人接到獎勵通知之日起3個月內(nèi)，辦理確認(rèn)手續(xù)，提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬號信息等。2018年11月29日后接到的舉報事項，目前相關(guān)部門正在進(jìn)行統(tǒng)計和核實，對于符合條件的舉報人將予以獎勵。
醫(yī)藥專家趙衡告訴北京商報記者，隨著醫(yī)保監(jiān)管逐漸精細(xì)化，打擊騙保的力度會越來越大。除了通報典型案例這種方式，醫(yī)保監(jiān)管自身的精細(xì)化管理工具，比如帶量采購、信息技術(shù)、按病種付費這些都有助于防治騙保。
3起典型案件涉定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)
總體而言，騙保主體一般有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、參保個人等類型。
此前，市醫(yī)保局公布的5起案例中，3起涉及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。例如，北京麥瑞骨科醫(yī)院違規(guī)多收費，彩超單系統(tǒng)（90元/系統(tǒng)）按照多系統(tǒng)收費（135元/人次）、不應(yīng)另行收費的耗材單獨向病人收取費用。該院還將自費檢驗項目（人類免疫缺陷病毒抗體和抗原檢測），替換為醫(yī)?？蓤箐N項目（艾滋病毒抗體檢測（進(jìn)口試劑金標(biāo)法））（50元/項）向醫(yī)?；鹕陥筚M用。
同時，該院還存在病歷記錄與實際情況不符、分解住院費用?；颊卟苣车淖≡翰v記錄其曾三次在該院住院治療，每次住院間隔3-4天。而據(jù)患者透露，實際上他一直沒有出院。院方要求患者按照自費繳納床位費，周轉(zhuǎn)幾天后再辦理入院。分解住院費用后，為完善住院病歷，需要把常規(guī)化驗、檢查再做一遍。這樣一來，參保人員還需另行交納一個住院起付錢，這不僅加重了參保人員的個人負(fù)擔(dān)，而且浪費了醫(yī)?；?。
《細(xì)則》顯示，涉及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為包括：誘導(dǎo)、騙取參保人員就醫(yī)；無正當(dāng)理由留存、盜刷、冒用參保人員社?？?；人證不符、掛床住院、捏造診斷、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他騙保行為。
出借社?？ǎ津_保？
同時，《細(xì)則》還明確指出，參保人員用本人社?？樗碎_取藥品或診療項目；將本人社?？ńo他人使用或持他人社保卡冒名就醫(yī)，也在欺詐騙保行為范圍內(nèi)。
市醫(yī)保局近日公布的一批欺詐騙保典型案例顯示，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)有人持多張社?？袙焯枺t(yī)保部門在信息系統(tǒng)中調(diào)取了這些社?？ǖ尼t(yī)療費用信息，發(fā)現(xiàn)這些社?？ǘ级啻渭袙焯栭_藥，每次都開取上千元的藥品。最終調(diào)查顯示，由于參保人員為牟取不當(dāng)利益，將個人社?？ń唤o藥販子，由藥販子收集到參保人員的社?？ê?，在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中刷卡，倒賣藥品，騙取醫(yī)?；?。
此外，偽造、變造、涂改醫(yī)療文書或票據(jù)；以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開藥、超量開藥,串換藥品、診療項目；倒買倒賣已報銷的藥品、診療項目等；虛假就醫(yī)、掛床住院等參保人員的其他騙保行為也包括在內(nèi)。今年3月，市醫(yī)保局公布了一批被?？ǖ纳绫？ㄌ?，30名參保人員被停卡三年。
對于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的重復(fù)開藥問題，市醫(yī)保局新聞發(fā)言人杜鑫介紹稱，目前北京市所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可以看到患者30天內(nèi)全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診信息，同時后臺可以監(jiān)測到患者是否有重復(fù)購藥的情況。“目前，我們會對30天內(nèi)跨院重復(fù)開藥的信息對相關(guān)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行推送，提醒其存在重復(fù)開藥行為。而下一步，我們的醫(yī)保系統(tǒng)將自動對這類跨院重復(fù)開藥數(shù)據(jù)進(jìn)行攔截，醫(yī)?；饘芨丁Ｒ源?，避免重復(fù)開藥、超量開藥?！保ㄓ浾?陶鳳 常蕾 肖涌剛）
