6月18日，據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)消息，就江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院發(fā)生一起血液凈化中心血液透析患者感染丙肝事件做出相關(guān)通報(bào)。對(duì)東臺(tái)市人民醫(yī)院黨委書記、院長(zhǎng)和分管副院長(zhǎng)予以免職，并進(jìn)一步調(diào)查處理；對(duì)鹽城市和東臺(tái)市衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人和醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人予以相應(yīng)處理。
國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局官網(wǎng)通報(bào)截圖
通報(bào)原文如下：
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委：
2019年4—5月，江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院發(fā)生一起血液凈化中心血液透析患者感染丙肝事件，事件共導(dǎo)致69例患者感染丙肝。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事件是一起因感染預(yù)防與控制工作制度落實(shí)不到位等引起的嚴(yán)重院內(nèi)感染事件。這次事件性質(zhì)惡劣，后果嚴(yán)重，現(xiàn)予以通報(bào)如下：
一、事件基本情況
4月12日，東臺(tái)市人民醫(yī)院血液凈化中心1名血液透析治療患者因出現(xiàn)消化道臨床癥狀，分別于4月15日、19日送檢丙肝抗體和丙肝病毒核酸檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果均為陽性。該院遂對(duì)血液透析患者進(jìn)行乙肝、丙肝病原學(xué)檢查，至5月12日，接受病原學(xué)檢查的38例患者中有11例丙肝抗體檢測(cè)結(jié)果陽性。5月13日，東臺(tái)市人民醫(yī)院向東臺(tái)市衛(wèi)生健康委報(bào)告該院疑似發(fā)生院內(nèi)感染。經(jīng)篩查，在該院接受血液透析治療的全部161例患者中，共確診新增診斷丙型肝炎病毒感染患者69例。
此次事件暴露出當(dāng)事醫(yī)院“以病人為中心”觀念淡薄，盲目追求規(guī)模擴(kuò)張，疏于質(zhì)量安全管理，重大風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)，感染防控措施執(zhí)行不力，對(duì)存在的問題不整改，長(zhǎng)期“帶病”運(yùn)行等一系列問題。東臺(tái)市人民醫(yī)院存在的主要問題包括：
(一)血液凈化中心布局流程不合理。普通透析區(qū)、乙肝患者透析區(qū)、丙肝患者透析區(qū)和其他需隔離患者的透析區(qū)域之間未建立規(guī)范的物理隔離，各隔離透析區(qū)共用通道和護(hù)士工作站，隔離透析區(qū)內(nèi)物品未專區(qū)專用。透析治療區(qū)域內(nèi)洗手池設(shè)置數(shù)量少、距離遠(yuǎn)，有的隔離透析區(qū)內(nèi)無洗手池。
(二)血液凈化中心人力配備和能力不足。2019年2月血液凈化中心的透析機(jī)由32臺(tái)增加至49臺(tái)，血液透析治療量顯著增加，但醫(yī)生和護(hù)士并未相應(yīng)增加，且多名護(hù)士未經(jīng)過血液凈化專業(yè)培訓(xùn)。僅有兼職工程師1名，未達(dá)到設(shè)置20臺(tái)以上的透析機(jī)應(yīng)當(dāng)配備1名專職技師的要求。
(三)感染防控制度措施執(zhí)行不力。該院161例血液透析患者中，有31例未按規(guī)定進(jìn)行每6個(gè)月一次的例行傳染病標(biāo)志物復(fù)查。需隔離透析的傳染病患者未按要求在隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)透析，隔離透析患者和非隔離透析患者在不同透析治療區(qū)之間流動(dòng)，混用透析機(jī)。各透析治療區(qū)之間護(hù)士和所用透析機(jī)未做到相對(duì)固定。肝素使用量與實(shí)際透析工作量存在較大差距，存在用藥不規(guī)范和不安全注射的風(fēng)險(xiǎn)。手衛(wèi)生制度不落實(shí)，存在以使用手套代替洗手的現(xiàn)象。消毒隔離制度執(zhí)行不力，環(huán)境及物表保潔不到位。
(四)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與傳染病報(bào)告制度未執(zhí)行。未按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定規(guī)范實(shí)施感染監(jiān)測(cè)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染病例和感染隱患，確診傳染病病例未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)上報(bào)。
二、事件處理結(jié)果
江蘇省有關(guān)部門已根據(jù)干部管理權(quán)限和《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)定，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了嚴(yán)肅查處。對(duì)東臺(tái)市人民醫(yī)院黨委書記、院長(zhǎng)和分管副院長(zhǎng)予以免職，并進(jìn)一步調(diào)查處理；對(duì)鹽城市和東臺(tái)市衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人和醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人予以相應(yīng)處理。鹽城市衛(wèi)生健康委已經(jīng)責(zé)令東臺(tái)市人民醫(yī)院血液凈化中心停業(yè)整頓，并將透析患者分流至其他醫(yī)院繼續(xù)治療。對(duì)涉事5名醫(yī)師、14名護(hù)士分別處以暫停執(zhí)業(yè)6個(gè)月至1年執(zhí)業(yè)活動(dòng)，直到吊銷執(zhí)業(yè)證書的處罰。江蘇省衛(wèi)生健康委取消東臺(tái)市人民醫(yī)院三級(jí)乙等資格，按二級(jí)綜合醫(yī)院管理，整改期1年。
三、工作要求
地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要站在維護(hù)人民群眾健康權(quán)益的高度，進(jìn)一步提高政治站位，樹立底線意識(shí)，強(qiáng)化崗位責(zé)任，高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，避免此類事件再次發(fā)生。
(一)增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，壓實(shí)防控責(zé)任。各地要按照《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕480號(hào))要求，全面落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度，切實(shí)履行政治職責(zé)，明確工作目標(biāo)和崗位職責(zé)，防控責(zé)任落實(shí)到具體科室和醫(yī)務(wù)人員，主動(dòng)踐行“人人都是感染防控實(shí)踐者”的理念，以高度負(fù)責(zé)任的態(tài)度為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
(二)全面開展排查整頓，防范化解風(fēng)險(xiǎn)。全國(guó)衛(wèi)生健康系統(tǒng)要以此為鑒，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控工作，開展一次全面排查整頓。對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行拉網(wǎng)式、不留死角的排查整頓。采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查、衛(wèi)生健康行政部門檢查的方式，排查感染防控組織建立及管理情況、相關(guān)規(guī)章制度落實(shí)情況、重點(diǎn)科室等情況，特別是開展血液透析治療落實(shí)相關(guān)管理規(guī)范和基本標(biāo)準(zhǔn)的情況。對(duì)排查出的安全隱患建立問題臺(tái)賬，立查立改，實(shí)行銷號(hào)管理。排查整頓的具體安排另行通知。
(三)加強(qiáng)教育培訓(xùn)，強(qiáng)化監(jiān)管問責(zé)。地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)源頭管理，全面開展感染防控基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能的全員教育培訓(xùn)，不斷提升識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、化解風(fēng)險(xiǎn)的能力水平。深刻汲取教訓(xùn)，強(qiáng)化內(nèi)外部監(jiān)管，嚴(yán)肅執(zhí)紀(jì)問責(zé)，將感染防控作為核心考核內(nèi)容納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)優(yōu)評(píng)先等工作，不斷規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，促進(jìn)感染防控水平的持續(xù)提升。
國(guó)家衛(wèi)生健康委
2019年5月31日
